sexta-feira, 17 de junho de 2011

Manual : Escherichia coli O157:H7 - enterohemorrágica (EHEC)


MANUAL DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E ÁGUA
Escherichia coli O157:H7 - enterohemorrágica (EHEC)




1. Descrição da doença


A Escherichia coli sorotipo O157:H7, tida como uma bactéria emergente, causa um quadro agudo de colite hemorrágica, através da produção de grande quantidade de toxina, provocando severo dano à mucosa intestinal. O quadro clínico é caracterizado por cólicas abdominais intensas e diarréia, inicialmente líquida, mas que se torna hemorrágica na maioria dos pacientes. Ocasionalmente ocorrem vômitos e a febre é baixa ou ausente. Alguns indivíduos apresentam somente diarréia líquida. A doença é auto-limitada, com duração de 5 a 10 dias. Aproximadamente 15% das infecções por E. coli O157:H7, especialmente em crianças menores de 5 anos e idosos, podem apresentar uma complicação chamada Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU) , caracterizada por destruição das células vermelhas do sangue e falência renal que pode ser acompanhada de deterioração neurológica e insuficiência renal crônica. Embora a SHU possa ser determinada por outros patógenos, nos Estados Unidos, a maioria dos casos se deve à infecção pela E. coli O157:H7 e ela é também a principal causa da falência renal aguda em crianças. Estima-se a ocorrência de 73.000 casos de infecção, 2.100 hospitalizações e 61 casos fatais( letalidade de 3% a 5%), anualmente naquele país. Na Argentina a Síndrome Hemolítica Urêmica em crianças menores de 5 anos é endêmica, contudo não há estudos que estabeleçam ainda uma nítida relação entre a síndrome e a bactéria e os alimentos, neste país.

No Brasil, não há dados sistemáticos que possam indicar a situação da síndrome entre nós. No Estado de São Paulo, um estudo vem sendo conduzido pelo CVE para determinar a situação dessa síndrome no Estado e para estabelecer um ponto de partida para a introdução do sistema de vigilância da bactéria e da SHU.

A infecção por E. coli O157:H7 também pode desencadear um quadro de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, manifestações neurológicas, insuficiência renal e febre. Enquanto que na SHU a insuficiência renal é mais freqüente e severa, na PTT predominam as manifestações neurológicas, embora estes não sejam critérios de distinção entre estas síndromes.

2. Agente etiológico e toxina


A Escherichia coli é um bacilo gram-negativo componente da flora normal do intestino humano e de animais saudáveis, impedindo o crescimento de espécies bacterianas nocivas e sintetizando apreciável quantidade de vitaminas (K e do complexo B). Atualmente, existem 6 grupos reconhecidos de E. coli patogênicas, referidas como EEC, que causam gastroenterites em humanos: as enteropatogênicas, as enterotoxigênicas, as enteroinvasivas, as enterohemorrágicas, as enteroagregativas e as difuso-adetentes. No grupo das enterohemorrágicas (EHEC), a E. coli O157:H7 é o sorotipo mais comum e mais estudado. Os conhecimentos atuais sugerem que, ao longo do tempo, a E. coli foi infectada por um vírus que inseriu seu DNA no cromossomo da bactéria e um de seus genes passou a conter a informação para a produção de toxina "Shiga-like". Estas toxinas, também chamadas verotoxinas, estão intimamente relacionadas, em estrutura e atividade, à toxina produzida pela Shigella dysenteriae. A combinação de letras e números no nome da bactéria se refere aos marcadores específicos encontrados em sua superfície e isto as distingue de outros sorotipos de E. coli. A Escherichia coli O157:H7 foi reconhecida, pela primeira vez, como causa de enfermidade nos Estados Unidos em 1982, durante um surto de diarréia sanguinolenta severa, tendo sido isolada em hambúrgueres contaminados. Desde então, a maioria das infecções são provenientes da ingestão de carne moída mal cozida. A patogênese da infecção tanto pela E. coli O157:H7 quanto por outras E. coli enterohemorrágicas não está completamente compreendida. As propriedades virulentas envolvidas são distintas daquelas de outros grupos de E. coli.

3. Modo de transmissão


Na maioria dos surtos descritos, a transmissão foi veiculada através de alimentos de origem bovina, tendo sido a carne moída, cru ou mal passada, implicada em quase todos os surtos documentados e mesmo em casos esporádicos. A E. coli O157:H7 pode ser encontrada em algumas fazendas de gado e ser isolada de bovinos saudáveis. A carne pode ser contaminada durante o abate ou processamento inadequados, quando as bactérias intestinais contaminam a carcaça ou quando a carne é moída. A ingestão de leite cru também tem sido associada a surtos, através da contaminação do úbere das vacas ou dos equipamentos de ordenha com conteúdo fecal. A carne contaminada, especialmente a carne moída, tem aparência e cheiro normais, e ao comê-la, sem estar devidamente cozida, pode haver a infecção. Embora a quantidade de microrganismos necessária para causar a doença não seja conhecida (dose infectante), suspeita-se que seja similar à da Shigella sp (10 microrganismos). Entre outras fontes de infecção conhecidas estão os brotos de alfafa, alface, salame, leite e sucos não pasteurizados, e nadar ou beber água contaminada por esgoto (não tratada). A transmissão pessoa à pessoa também é relatada, presumivelmente, através da via oral-fecal, se os hábitos de higiene ou lavagem de mãos não forem adequados.

4. Período de incubação


Em surtos, em que uma fonte comum de veiculação foi determinada, a média do período de incubação variou de 3,1 a 8 dias. Em surtos em enfermarias e casas de custódia, o período de incubação tendem a ser mais longo, pois alguns casos são, provavelmente, o resultado da difusão pessoa à pessoa, através de uma pequena inoculação.

5. Suscetibilidade e resistência


Acredita-se que qualquer pessoa seja suscetível à colite hemorrágica. Uma única cepa da E. coli O157:H7 pode produzir o espectro completo da doença, incluindo diarréia sem sangue, diarréia com sangue, SHU e PTT. Entretanto a probabilidade de complicações pode ser determinada por fatores do hospedeiro, por características da cepa ou da dose infectante. Os fatores de risco relatados para o desenvolvimento da SHU ou PTT entre os pacientes com infecção por E. coli O157:H7 incluem retardo mental, expressão dos antígenos P pelas células vermelhas do sangue, diarréia hemorrágica, febre, contagem de leucócitos precocemente elevada na doença diarreica, tipo de toxina da cepa infectante, uso de espasmolíticos (antidiarréicos) e terapia antimicrobiana. As crianças menores de 5 anos e idosos têm maiores chances de desenvolver a forma aguda da doença e a SHU. Outros fatores de risco aventados são o uso recente de antimicrobiano, gastrectomia prévia e exposição ocupacional ao gado e fezes ou carne crua.

6. Conduta médica e diagnóstico


Surtos de Escherichia coli O157:H7 são geralmente detectados a partir do diagnóstico de casos de SHU ou TTP, ou de um grande número de pessoas hospitalizadas, ao mesmo tempo, com doença diarreica severa. O diagnóstico é feito pelo isolamento da E. coli O157:H7 ou pela detecção de verotoxinas livres em fezes diarreicas e nos alimentos suspeitos.


A. anamnese – é dirigida buscando-se verificar a ocorrência de diarréia prodrômica ao aparecimento da SHU, os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingestão e aparecimento da doença. Investiga-se a tendência dos casos ocorrerem em grupos, em comunidades ou em famílias e fontes comuns de infecção, além da caracterização dos sinais e sintomas apresentados. As manifestações clínicas da doença não são específicas e todas as pessoas que têm diarréia com sangue deverão ter suas fezes testadas para E. coli O157:H7. Na forma aguda, a doença começa com diarréia sem sangue e severas cólicas abdominais. As fezes tornam-se hemorrágicas no segundo ou terceiro dia da doença, com a quantidade de sangue variando de vestígios até fezes francamente sanguinolentas. As fezes hemorrágicas continuam por 2 a 4 dias, e a doença se estende por mais 6 ou 8 dias. Ocorre vômito em cerca da metade dos pacientes. A febre ocorre em menos de 1/3 dos pacientes, geralmente, não é alta e acomete principalmente as pessoas com doença mais severa, resultando em hospitalização. O tempo de duração da diarréia, número de evacuações por dia e proporção de pacientes com cólicas abdominais, vômitos e febre foram menores em pacientes com diarréia sem sangue, apresentando doença menos severa. Infecções assintomáticas também têm sido relatadas.

B. exame laboratorial Específico – é a investigação da bactéria nas fezes do paciente através da coprocultura. A maioria dos laboratórios não testam, rotineiramente, as amostras para E. coli O157:H7, assim é importante pedir que a amostra de fezes seja processada em ágar sorbitol-MacConkey (SMAC) para este microrganismo. Alternativamente, as fezes podem ser testadas diretamente para a presença de verotoxinas

C. exames nos alimentos suspeitos – são importantes para a detecção da bactéria e da toxina, auxiliando no diagnóstico da doença, e para o desencadeamento de providências sanitárias e medidas de prevenção. A confirmação pode ser obtida através do isolamento da E. coli do mesmo sorotipo no alimento suspeito e pela detecção de toxina.

D. diagnóstico diferencial – da colite hemorrágica deve ser feito com as demais intoxicações e infecções de origem alimentar tais como: salmonelas, Shigella dysenteriae, E. coli enteropatogênicas, outras enterobacteriaceas, Vibrio parahaemolyticus, Yersínia enterocolitica, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e não-O1), V. vulnificus, V. fluvialis. A Síndrome Hemolítica Urêmica e a Púrpura Trombocitopênica Trombótica deve ser diferenciada de Lúpus Eritematoso Sistêmico, Síndrome de Sjogren, Von Willebrand, infecções por bartonelose, malária, babesiose, Clostridium wellchi, veneno de cobra, de aranha, etc.

7. Tratamento


Indica-se, como suporte geral, o uso de glicocorticóides e hidratação. A maioria das pessoas se recupera sem antibióticos ou outro tratamento específico, em 5 a 10 dias. Em casos mais graves, pode ser necessário transfusão de sangue e diálise, no caso de falência renal. Estudos têm mostrado que os agentes antidiarréicos deveriam ser evitados e que os antibióticos não têm melhorado o curso da doença, sendo que alguns podem agravar a doença renal. A Síndrome Hemolítica Urêmica normalmente é uma condição ameaçadora à vida e exige cuidados intensivos. Mesmo assim, a letalidade tem variado entre 3% e 5%.

8. Complicações


Pessoas que têm somente diarréia normalmente recuperam-se completamente. Alguns pacientes tem desenvolvido a SHU e TTP.Na SHU a falência renal é mais severa, enquanto que na TTP o envolvimento neurológico é mais comum e importante, porém estes sintomas não distinguem claramente estas entidades. A insuficiência renal se manifesta por oligúria, hipertensão, azotemia, proteinúria leve, hematúria, micro ou macroscópica, e cilindrúria. Apesar da maioria dos pacientes com SHU apresentarem diarréia, esta não é sempre mencionada na maioria das revisões de casos de TTP. Até 15% das vítimas de colite hemorrágica podem desenvolver SHU. Aproximadamente 1/3 das pessoas com SHU tem função renal anormal depois de muitos anos, e alguns requerem diálise a longo prazo. Outros 8% dos casos de SHU podem apresentar seqüelas permanentes como pressão alta, crise convulsiva, cegueira, paralisia, e os efeitos decorrentes da remoção de parte de seu intestino. Outras complicações da infecção por E. coli O157:H7 incluem intussuscepção, dilatação anal evidente e morte. A TTP em idosos pode ter uma taxa de mortalidade superior a 50%.

9. Distribuição e freqüência da doença


Evidências sugerem que, a partir da década de 80, as infecções por E. coli O157:H7, na América do Norte, estão aumentando, porém os dados ainda são limitados e de difícil interpretação, já que o número de laboratórios que isolam este organismo tem crescido. Além disso, dados de vários países indicam que a incidência da SHU está aumentando, sugerindo que a infecção pela E. coli O157:H7 está aumentando também. Os picos de casos de infecção por E. coli O157:H7, na América do Norte, acontecem nos meses de verão. Muitos isolamentos da E. coli O157:H7 têm sido relatados no EUA, Canadá e Reino Unido, e o organismo tem sido mais freqüentemente isolado nos países desenvolvidos. Outros países que relataram o isolamento da E. coli O157:H7 em humanos foram a Irlanda, Bélgica, Alemanha, Itália, Checoslováquia, Austrália, Japão, China e África do Sul. Surtos e casos esporádicos da infecção por E. coli O157:H7 parecem ser mais freqüentes no Canadá do que nos EUA, e neste último são mais comuns no Noroeste do que no sul. Estudos sugerem que estas diferenças podem estar relacionadas com níveis de contaminação dos animais ou diferenças nos métodos de processamento da carne. Estudos no Canadá e EUA, realizados entre 1983 e 1987, mostraram que a E. coli O157:H7 foi a principal causa de diarréia com sangue, e dentre as bactérias mais isoladas ficou em segundo ou terceiro lugar, estando à frente da Shigella. Fora da América do Norte, apenas o Reino Unido tem relatado taxas expressivas de isolamento da E. coli O157:H7.

A infecção humana por E. coli O157:H7 e outras STEC (E. coli produtora de toxina tipo Shiga) tem sido registradas em mais de 30 países de 6 continentes. A maior incidência de SHU é na Argentina onde a enfermidade é endêmica. O Comitê de Nefrologia da Sociedade Argentina de Pediatria registra aproximadamente 250 casos novos por ano. Em 1998 a incidência foi de 8.2 por 100.000 em crianças menores de 5 anos.

Mais de 6.000 casos foram registrados desde 1965 até o presente. A grande maioria em crianças menores de 5 anos, com maior freqüência entre 6 e 24 meses. Atinge igualmente ambos os sexos e a maioria das crianças pertencem à classe média; são crianças bem nutridas e que vivem em condições higiênico - sanitárias aceitáveis. Nestas crianças a diarréia que caracteriza o período prodrômico é o primeiro episódio de sua vida, e somente 3% teve diarréia anteriormente. Os casos se registram em toda a Argentina, com maior freqüência no centro e sul, durante os meses quentes.

No Brasil, a primeira cepa de E. coli O157:H7 foi isolada e identificada em Parelheiros, no município de São Paulo, a partir de uma amostra de água de poço, em uma chácara, não tendo sido nunca identificada em material humano. Há o registro de E. coli O 157:H7 em um paciente aidético, de 1992, onde não foi possível estabelecer relação com alimentos ou origem da infecção. Não há dados sistematizados sobre a E. coli O157:H7 no Brasil e nem sobre a SHU. Um estudo vem sendo conduzido no Estado de São Paulo para conhecer a situação do patógeno e da síndrome e estabelecer pontos de referência para a implantação de um sistema adequado de vigilância e prevenção. Da avaliação de diagnósticos registrados pela AIH/DATASUS/MS, no período de 1998 a Julho de 2.000, no Estado de São Paulo, 12 casos são de SHU, com história anterior de diarréia e de possível associação com a E. coli O157 (Ver Estudo da Ocorrência da Síndrome Hemolítica Urêmica no Estado de São Paulo). Na Universidade Federal de Santa Maria, no Rio Grande do Sul, um estudo retrospectivo de casos de SHU ocorridos no Hospital Universitário, no período de março de 1987 a agosto de 1999 apontou a existência de 25 casos da doença em crianças, com idade variando entre 2 a 57 meses (trabalho enviado para publicação no Jornal Brasileiro de Nefrologia).

10. Condutas: epidemiológica, sanitária e educativa


notificação do caso - toda ocorrência de agravos inusitados ou de surtos deve ser notificada às autoridades de vigilância epidemiológica, mesmo que a doença suspeita não conste da lista de notificação obrigatória. Este procedimento está bem determinado pela Portaria MS no. 993, de 04/09/2000, e pela Lei estadual no. 10.083, de 23/09/98. A ocorrência de Síndrome Hemolítica Urêmica deve ser notificada para que investigações epidemiológicas sejam desencadeadas para estabelecimento das causas prováveis, das associações com alimentos, e para que medidas de prevenção sejam tomadas.

A detecção do patógeno E. coli O157:H7 deve ser notificada, assim como o material de laboratório deverá ser encaminhado para o Instituto Adolfo Lutz, para outros testes de confirmação ou subtipagem (Pulsed-field). Os óbitos por doença diarreica aguda devem ser imediatamente notificados à vigilância epidemiológica. As notificações devem ser feitas às equipes de vigilância Regional, Municipal, ou então, à Central de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, - Disque CVE, que funciona 24 horas para atender as notificações e orientar tecnicamente os profissionais de saúde com relação a todas as doenças de notificação compulsória, assim como, para acionar as equipes de vigilâncias regionais e municipais. O telefone é 0800-55-5466; 2) A investigação epidemiológica será realizada pela equipe local ou regional, junto ao paciente, familiares e outros. Para isto deverá solicitar uma ficha junto à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE, onde serão coletados os dados do paciente, história anterior de diarréia, alimentos consumidos e outros fatores relacionados. Se a equipe regional ou municipal não tiver condições para investigar o caso, deverá solicitar ajuda à Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE; 3) medidas sanitárias e educativas - encontradas as causas relacionadas com alimentos, deverá ser acionada a Vigilância Sanitária para as investigações que se fizerem necessárias em relação aos alimentos suspeitos. Cuidados com os familiares e comunicantes são importantes para evitar possível transmissão pessoa à pessoa e para se obter informações sobre diarréia e outras complicações. Estudos adicionais poderão ser necessários, a partir da notificação de cada caso. A família deve ser orientada pelo serviço médico a guardar os alimentos suspeitos, devidamente acondicionados e em geladeira, para possibilitar a investigação epidemiológica e sanitária.

A E. coli O157:H7 é uma preocupação de saúde pública importante principalmente, enquanto persistir seu potencial de contaminação da carne. Medidas preventivas podem reduzir o número de gado albergando a bactéria e a contaminação da carne durante o abate e o processamento. Medidas educativas para a prevenção da infecção por E. coli O157:H7 incluem a orientação de se cozinhar completamente toda a carne, principalmente a carne moída, hambúrgueres e almôndegas. Nos EEUU, foi introduzido como medida de controle o uso do termômetro digital de leitura instantânea que deve ser inserido em várias partes na carne, inclusive nas mais espessas e profundas, garantindo-se pelo menos 70° C, para assegurar seu completo cozimento. Pode-se diminuir o risco de enfermidade não comendo almôndegas, hambúrgueres e carne moída que ainda estejam rosados no interior; evitando-se a contaminação na cozinha durante o manuseio e preparo da carne, mantendo a carne crua separada de comidas prontas para consumo, e outros procedimentos que possam espalhar as bactérias. Lavar as mãos, a pia, e os utensílios, com água quente e sabão, depois do contato com carne crua. Beber somente leite e sucos pasteurizados. Frutas e vegetais devem ser bem lavados, especialmente aqueles que não serão cozidos. Beber somente água que tenha sido tratada com cloro ou outros desinfetantes efetivos e evitar engolir água de lago ou piscina durante atividades de recreação. Lavar as mãos cuidadosamente com sabão depois de evacuar, para reduzir o risco de propagar a infecção. Especial cuidado deve ser dado ao manuseio de pessoas com diarréia. Qualquer um com doença diarreica deve evitar nadar em piscinas públicas ou lagos, compartilhar banheiros e preparar comida para outras pessoas. A identificação de falhas no cozimento tem freqüentemente requerido uma cuidadosa revisão dos procedimentos, e até a repetição do processo de cozimento sob observação. Em surto transmitido por água, deve-se certificar de que a água seja devidamente tratada. A rotina hospitalar e laboratorial de procedimentos de controle da infecção deve ser adequada para impedir a transmissão na maioria das circunstâncias clínicas.

11. Conduta laboratorial


ao contrário da maioria das E.coli, a E.coli O157:H7 não fermenta rapidamente o sorbitol e não produz b -glucuronidas, não cresce bem a temperaturas superiores a 41°C; com isso ela não pode ser identificada por procedimentos padrões para a enumeração de coliformes fecais, em alimentos e água. A E.coli O157:H7 forma colônias em meio ágar que são seletivos para E.coli. Há problema com altas temperaturas necessárias para impedir o crescimento de outros microrganismos (44 – 45,5°C), pois ao contrário da maioria das demais E.coli, a E.coli O157:H7 não suporta tais temperaturas. O uso de provas de DNA, para detectar genes responsáveis pela produção das verotoxinas (VT1 e VT2) é o método mais sensível existente. No caso de exames laboratoriais dos alimentos, as amostras coletadas devem ser transportadas sob refrigeração.


Texto elaborado pela

Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar
Centro de Vigilância Epidemiológica/CVE/SES-SP

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