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Como todo tratamento concebido sem maiores reflexões sobre o adequado diagnóstico do problema a ser enfrentado, o governo federal pretende, na próxima segunda-feira (8/07), anunciar formalmente o Programa Mais Médicos, a pretexto de resposta ("pacto") às "vozes da rua" que têm clamado por melhor e maior atendimento à população no âmbito da saúde pública brasileira.
Ao invés de, com humildade e compreensão sistêmica, levantar as reais falhas que militam contra a qualidade do serviço público de saúde no país, o remédio aviado às pressas no último 24/6 pela presidente Dilma para o mal-estar do setor padece, ele próprio, de severas contraindicações jurídico-constitucionais. Se restarem desconhecidas tais contraindicações, novas "moléstias" surgirão no cotidiano do Sistema Único de Saúde (SUS) para judicializá-lo ainda mais.
Desde a Constituição de 1988, a judicialização da saúde no Brasil tem alcançado patamares elevados e até mesmo fiscalmente insustentáveis no médio prazo porque, a bem da verdade, não houve, nesses 25 anos, garantia de financiamento estável e compromisso com a progressividade da política pública que dá consecução a esse direito fundamental.
Entre o belo comando do artigo 196 da nossa Constituição e a dura realidade dos hospitais públicos e conveniados à rede SUS vai uma distância que, por tão gritante, ganhou voz nas ruas e, enfim, começou a incomodar quem pode agir em prol de alguma melhoria.
O problema é que, uma vez provocado pelas manifestações, o governo federal apresenta à sociedade uma resposta míope e enviesada, qual seja, a de expandir - dentre outras possibilidades, sob o questionável formato da "importação" - a oferta de médicos do SUS. Tal medida, embora enfrente uma real demanda da população é, como veremos a seguir, juridicamente inepta para cumprir o objetivo a que se propôs, além de tangenciar o fato de que a participação da União no volume de recursos públicos empregados no custeio das ações e serviços públicos de saúde regrediu mais de 15% (quinze por cento)[1] desde a edição da Emenda Constitucional 29/2000.
A real origem do problema da saúde pública em nosso país tem assento em uma duríssima guerra fiscal de despesa, onde os municípios foram, paulatinamente, obrigados - seja fática, seja judicialmente - a assumir o vazio de custeio deixado pela União e por toda sorte de manobras contábeis realizadas pelos estados (sobretudo antes da Lei Complementar 141/2012).
Ora, foi precisamente em busca da difícil estabilidade[2] de financiamento para a saúde pública que o Congresso Nacional aprovou, em 2000, a Emenda Constitucional 29 e chegou a instituir contribuição social (a extinta CPMF[3]) especificamente destinada, em sua inicial formulação, ao setor.
A despeito da busca assistemática e esporádica por novas fontes de recursos para a política pública de saúde, foi apenas em 2012 que restaram efetivamente regulamentadas as balizas mestras do que pode ou não ser considerado gasto mínimo em saúde, nos moldes exigidos pelo artigo 198 da CR/1988.
Os percalços vividos durante a vigência da CPMF, a longa espera pela regulamentação da EC 29/2000 e o modo como ela foi feita pela LC 141/2012 reforçam a constatação de que interessa à União a manutenção desse impasse fiscal no dever de custeio equitativo do SUS.
Isso porque o governo federal mantém sua cota de gasto mínimo na saúde estagnada no montante do gasto no ano anterior, o qual apenas é corrigido pela variação nominal do produto interno bruto (na forma do que propugnava o artigo 77, I do ADCT e que foi mantido no artigo 5º da LC 141/2012). Ou seja, ainda que a arrecadação federal tenha crescido muito acima da variação do PIB brasileiro desde 2000, a saúde pública em nada[4] se beneficiou de tal pujança arrecadatória.
Chegamos ao paroxismo de ver o governo federal questionar a má qualidade da gestão municipal e estadual em saúde, quando significativa parte dos problemas enfrentados pelos gestores do setor passa pela falta de correção monetária[5] adequada da Tabela SUS. Tal proceder revela a ocorrência de desequilíbrio econômico-financeiro deliberadamente causado pelo chamado "imposto inflacionário" em detrimento dos prestadores de serviço que trabalham no setor.
Para refutar tais contradições entre discurso e prática fiscal, a conclusão a que devemos chegar, neste momento de inflexão do debate sobre a qualidade da saúde pública no país, pode ser resumida na seguinte linha de interpretação: é inconstitucional o caráter regressivo do gasto federal em saúde nos moldes em que foi mantido pelo artigo 5º da LC 141/2012 e que vinha desde o artigo 77, inciso I do ADCT, diante, sobretudo, dos princípios da vedação de retrocesso e da máxima eficácia dos direitos fundamentais.
Tal inconstitucionalidade não entrou na proposta de "pacto pela saúde" da Presidência da República porque não há real vontade governamental em mudar o cenário trágico pelo qual o setor tem passado há décadas. A alegação simples é de que falta dinheiro aos cofres federais, mas lembramos aqui, uma vez mais, que sua capacidade arrecadatória não foi proporcionalmente onerada pelas demandas judiciais, nem tampouco pelos clamores da rua em prol de mais e melhores serviços públicos de saúde pelo país afora.
Nem se diga, por outro lado, que mais dinheiro para a saúde, caso o governo federal efetivamente se ocupasse de rever sua participação no custeio do SUS, seria necessariamente mal gasto ou desviado pelos gestores municipais e estaduais.
A qualidade do gasto pressupõe, antes de mais nada, a sua contínua e regular fiscalização, o que é dever de todo um sistema constitucional predisposto a tal função, mas não apenas. É preciso implicar, com maior ênfase, a sociedade no controle das ações e serviços públicos de saúde, o que, obviamente, pressupõe o empoderamento dos Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Saúde nos termos reclamados pela LC 141/2012, para que possam controlar, de fato e de direito, a lisura e a qualidade dos serviços ofertados diretamente ou pela rede conveniada ao SUS.
Com apenas um ano de vigência da Lei Complementar 141/2012, também é momento de pleitear a efetiva implementação desta Lei a partir da valorização dos conselhos de saúde que foram bastante fortalecidos ali. Exemplos de medidas que se impõem na busca por tal fortalecimento dos Conselhos de Saúde podem ser extraídas da (1) obrigação de programa permanente de capacitação dos conselheiros prevista no artigo 44 da LC 141/2012 e também da (2) possibilidade de retenção de repasses de transferências voluntárias, caso o ente federado não assegure condições mínimas para o efetivo funcionamento do seu Conselho, na forma do artigo 22, parágrafo único, inciso I da citada Lei.
Sabemos que não adianta apenas enviar mais recursos para a saúde, como, aliás, vem sendo discutido pelo Congresso a pretexto de destinar ao setor 25% (vinte e cinco por cento) dos royalties do pré-sal, sem o aprimoramento da sua primeira e mais importante referência de controle social.
Eis porque reclamamos - como medida igualmente relevante para aprimorar o tal "pacto" pela saúde - não só mais recursos federais, mas também o empoderamento dos Conselhos de Saúde, onde a sociedade já se faz representar e pode, cotidianamente, construir as melhores soluções para as demandas e os desmandos por ela vivenciados.
Por fim e ao cabo de todo esse esforço de descortinar a origem de alguns dos principais problemas da saúde pública brasileira, chegamos ao que chamamos no início de "contraindicações" jurídico-constitucionais ao remédio aventado pelo Ministério da Saúde de importar médicos, visando à sua interiorização pelo território nacional.
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Fonte : Por Élida Graziane Pinto, Cláudia Fernanda de Oliveira Pereira e Gabriel Guy Léger - Élida Graziane Pinto É procuradora do Ministério Público de Contas do Estado de São Paulo, Pós-Doutora em Administração pela Escola Brasileira de Administração Pública e de Empresas da Fundação Getúlio Vargas (FGV/RJ) e doutora em Direito Administrativo pela UFMG. Cláudia Fernanda de Oliveira Pereira é procuradora do Ministério Público de Contas do Distrito Federal, mestre em Direito Público pela UnB, e doutoranda em Direito Sanitário pela Universidade Pública de Navarra, Espanha. Gabriel Guy Léger é procurador do Ministério Público de Contas do Estado do Paraná, membro do Conselho Consultivo da Associação Nacional do Ministério Público de Contas (Ampcon), integrante da Comissão de Inteligência da Rede de Controle da Gestão Pública no Paraná e do Grupo Nacional dos Membros do Ministério Público (GNMP), especialista em Auditoria Econômica e Financeira, pela École Nationale de la Magistrature (ENM Paris, França, 2003) e em Gestão Pública - módulo Combate à Corrupção, Realidades Econômicas e Meios de Luta, pela École Nationale d'Administration (ENA Paris, França, 2007). Revista Consultor Jurídico, 6 de julho de 2013
