Brasil: Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Coqueluche 2013

A coqueluche, notadamente em menores de 6 meses de vida, é uma doença grave e potencialmente letal, em decorrência, sobretudo, de complicações respiratórias e neurológicas.


A Coqueluche faz parte da Lista Nacional de Doenças de Notificação Compulsória, de acordo com a portaria nº. 104 de 25 de janeiro de 2011, sendo de notificação obrigatória em todo o território nacional.


A notificação compulsória é obrigatória a todos os profissionais de saúde,no exercício da profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde, em conformidade com os arts. 7ºe 8º, da Lei nº 6.259, de 30 de outubro de 1975. Nesse sentido, esses profissionais têm a responsabilidade da notificação de todo caso suspeito de coqueluche às autoridades municipais de saúde, que deverão providenciar imediatamente a investigação epidemiológica e adotar as medidas de controle pertinentes.Este protocolo tem como objetivo sistematizar para os profissionais de saúdedo Estado da Bahia, o fluxo da investigação epidemiológica da Coqueluche e as medidas de controle desse agravo, segundo o Guia de Vigilância Epidemiológica preconizado pelo Ministério da Saúde, 7ª Ed.A Coqueluche é uma doença infecciosa aguda, transmissível, de distribuição universal que compromete especificamente o aparelho respiratório (traquéia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactantes ocorrem complicações que podem levar a morte.Agente Etiológico: a Bordetella pertussis é um bacilo gram-negativo, aeróbio,fastidioso, não esporulado, imóvel e pequeno, provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.Reservatório: os humanos são o único reservatório natural de Bordetella pertussis,não tendo sido demonstrada a existência de portadores assintomáticos crônicos.Modo de Transmissão: a transmissão ocorre, principalmente, pelo contato direto de pessoa doente com pessoa suscetível, através de gotículas de secreção da orofaringe eliminadas por tosse, espirro ou ao falar. Também pode ocorrer, com baixa frequência, a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções do doente, pois o agente dificilmente sobrevive fora do hospedeiro.Período de Incubação: é de 5 a 10 dias, em média, podendo variar entre 1 a 3 semanas e raramente, até 42 dias.Período de Transmissibilidade: a maior transmissibilidade da doença ocorre na fase catarral. O período de transmissão: se estende de 5 dias após o contato com um doente(final do período de incubação) até três semanas após o início dos acessos de tosse típicos da doença (fase paroxística). Em lactantes menores de 6 meses, esse  período de transmissibilidade pode prolongar-se de 4 a 6 semanas após o início da tosse.


Suscetibilidade e Imunidade: 

a suscetibilidade é geral. 

O indivíduo torna-se imune à doença nas seguintes situações: 


• Imunidade duradoura, mas não permanente: após adquirir a doença;
• Imunidade temporária (vai diminuindo entre 5 a 10 anos da última dose):após receber a vacinação básica (mínimo 03 doses) com componente pertussis, que pode ser com a vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis,hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b conjugada(Pentavalente) ou a vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilusinfluenzae b conjugada (Tetravalente/DTP+Hib) ou com a vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP ou DTPa). 


Ressalta-se que além das três doses iniciais, são necessários, o 1º e 2º reforço.


A - Definição de Caso


1 - Suspeito: a) Qualquer indivíduo, independente da idade e do estado vacinal, que apresente tosse seca há 14 dias ou mais, associado a um ou mais sintomas seguintes:


➢ Tosse paroxística (tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas (5 a 10) em uma única expiração);


➢ Guincho inspiratório (inspiração forçada, súbita e prolongada, acompanhada de um ruído característico, o guincho);


➢ Vômitos pós-tosse.


b) Qualquer indivíduo, independente da idade e do estado vacinal, apresentando tosse seca há 14 dias ou mais com história de contato com um caso confirmado de coqueluche pelo critério clínico.


2 - Confirmado:


➢ Pelo critério laboratorial: todo caso suspeito de coqueluche com isolamentode B. pertussis (PCR ou Cultura);


➢ Pelo critério clínico-epidemiológico: todo caso suspeito que esteve em contato com um caso confirmado pelo critério laboratorial, no início da fase catarral até 03 semanas após o início do período paroxístico da doença(período de transmissibilidade);


➢ Pelo critério clínico: todo o caso suspeito de coqueluche, em que o resultado da cultura tenha sido negativo, a cultura não realizada, sem vínculo epidemiológico e sem confirmação de outra etiologia após diagnóstico diferencial, cujo hemograma apresente:


• Leucocitose (> 20 mil leucócitos/mm³)• Linfocitose absoluta (> de 10 mil linfócitos/mm³) 




3 - Descartado: Caso suspeito que não se enquadre em nenhuma das situaçõesdescritas acima.




Aspectos clínicos e fases da coqueluche




Condutas frente à Suspeita de Coqueluche


1 - Notificação Pessoas com suspeita de coqueluche atendidas nas Unidades de Saúde devem ser notificadas, imediatamente, pelo meio mais rápido possível (telefone, faxou e-mail) ao serviço de vigilância local, a fim de desencadear os procedimentos diagnósticos (coleta de material de nasofaringe para realização de cultura para Bordetella pertussis).


OBSERVAÇÃO: Pessoas que forem consideradas apenas comunicantes, ou seja que não atendem aos critérios mínimos de suspeita (item A - Definição de Caso –item 1), NÃO DEVEM SER NOTIFICADOS. 


2 - Assistência médica e proteção individual para evitar a disseminação da doença 


• A maioria dos casos pode ser tratada ambulatorialmente. Os casos graves devem ser hospitalizados, a exemplo de crianças menores de 1 ano que podem requerer assistência em unidade de cuidado intensivo;


• Recomenda-se isolamento respiratório por gotículas, durante o período de transmissibilidade, a fim de reduzir o risco de transmissão para outras crianças expostas, especialmente os lactentes; 


• Paciente com coqueluche deve permanecer em quarto privativo, com a porta fechada. Recomenda-se o uso de máscara comum para todas as pessoas que entrem no quarto e lavagem das mãos após o contato com o paciente, após a retirada das luvas e máscaras ou contato com materiais utilizados pelo paciente;


• Limitar o deslocamento do paciente e quando for necessário esse deverá usar máscara comum;


• Pacientes não hospitalizados devem ser afastados de suas atividades habituais (creche, escola, trabalho) por 5 dias se em uso de antimicrobiano e por 3 semanas após o início dos paroxismos, se não estiver fazendo uso de antibiótico.


3 - Confirmação diagnóstica Coletar material para diagnóstico laboratorial de acordo com as orientações do tópico Diagnóstico Laboratorial.


4 - Proteção da população 


Logo que se tenha conhecimento de suspeita de coqueluche, deve-se desencadear um bloqueio vacinal nas áreas onde o paciente esteve no período de transmissibilidade, com vistas a aumentar a cobertura vacinal, como também,interromper a cadeia de transmissão desse agravo. Deve-se realizar a quimioprofilaxia conforme indicado no tópico Controle de Comunicantes.


5 – Investigação 


O caso suspeito deve ser imediatamente investigado, a fim de se garantir acoleta oportuna (até três dias após o início do antibiótico) de material para a realização de cultura de B. pertussis. 


A adoção imediata do tratamento adequado não impede a coleta de material(secreção de nasofaringe e sangue para hemograma) para o esclarecimento diagnóstico etiológico através de exames laboratoriais (cultura e PCR), mas se recomenda que a coleta da amostra seja feita no máximo até 3 dias do início do uso de antibiótico.






Diagnóstico Laboratorial


O diagnóstico laboratorial dos suspeitos de coqueluche é de extrema importância para a Vigilância Epidemiológica, tanto na situação endêmica da doença, quanto em situações de surto, para a confirmação do diagnóstico.


Principais exames de rotina para o esclarecimento diagnóstico dos casos suspeitos de coqueluche: 


• Cultura (padrão-ouro) de secreção de nasofaringe;


• PCR (detecção de maior número de casos, quando o paciente está em uso de antimicrobiano no momento da coleta da amostra);Exames complementares: 


• Leucograma;


• Raios-X de tórax. 


Orientações e Fluxo Laboratorial - Materiais para coleta: 


• Swab descartável: ultrafinos com haste metal, flexível, estéril e alginatado;


• Tubo com meio de cultura (transporte) para coqueluche: Regan Lowe (RL) – Ágar Carvão


OBSERVAÇÂO: O meio de transporte tem validade de 02 meses, após sua fabricação e deve ser armazenado em geladeira, em temperatura de + 4º a +8ºC.O swab, por sua vez, deve ser armazenado em temperatura ambiente, em localseco.


➢ O Kit para Coqueluche necessário ao diagnóstico laboratorial, está disponível nas Diretorias Regionais de Saúde para serem fornecidos às unidades hospitalares ou às Secretarias Municipais de Saúde sob a coordenação da vigilância epidemiológica, quando solicitados.


2 – Condições para realização da coleta


➢A coleta de secreção de nasofaringe deve ser realizada, preferencialmente,quando o paciente apresentar os primeiros sintomas (fase catarral), antes do tratamento ou no máximo até 03 dias depois do início da antibioticoterapia; 


➢ Retirar os tubos com meio de transporte da geladeira, 30 minutos antes da coleta e deixá-los atingir a temperatura ambiente;


➢ Verificar, sempre, o prazo de validade (02 meses) do meio de transporte antes de utilizá-lo; 


➢ Antes da coleta, identificar o tubo com os dados de identificação do paciente(nome, idade), indicando se é caso suspeito ou comunicante, bem como a data e o horário da coleta. As cópias da ficha de investigação e da ficha de acompanhamento da amostra deverão ser encaminhadas juntamente com a amostra.


3 – Coleta da amostra


➢ Quando o paciente apresentar secreção, recomenda-se a assepsia (limpeza) das narinas antes da coleta para reduzir a possibilidade de contaminação da amostra;


➢ Introduzir o swab em uma narina até encontrar resistência na parede posterior da nasofaringe, realizando movimentos rotatórios por cerca de 10 segundos 


Manobra para coleta de secreção da nasofaringe. 


➢ Após a coleta, estriar o swab na superfície inclinada do tubo, e introduzi-lo nomeio de cultura, que deverá permanecer dentro do respectivo tubo 


➢ COLETAR SOMENTE UMA AMOSTRA DE NASOFARINGE POR PACIENTE F– Permanência do swab dentro do tubo após formação da estria no meio de transporte.


É fundamental que a coleta seja realizada por pessoal devidamente treinado.Uma coleta de amostra bem feita torna-se, muitas vezes, a etapa mais importante no exame a ser realizado pelo Laboratório. Além da coleta adequada, o envio da amostra ao Laboratório deve ser feito em tempo hábil e em condiçõe ssatisfatórias, para que não haja alteração durante o transporte;


➢O Setor de Bacteriologia do LACEN deverá ser avisado com antecedência sobre o envio das amostras, para que seja possível adotar as providências necessárias à realização do exame. Caso haja qualquer dúvida em relação à coleta,ao acondicionamento e ao transporte da amostra, o LACEN deverá ser contatado para orientar as devidas condutas. 


4 – Encaminhamento da amostra


➢ Os meios devidamente identificados deverão ser encaminhados ao LACEN,imediatamente (mesmo dia da coleta), respeitando a temperatura ambiente;


➢ Na impossibilidade de envio imediato após a coleta, incubar a amostra em estufa bacteriológica (+37ºC) por no máximo 24 horas e, em seguida, encaminhar ao LACEN, à temperatura ambiente;


➢ O LACEN deverá ser avisado com antecedência, sobre o envio das amostras,para que seja possível adotar as providências necessárias a realização do exame estabelecimento de fluxo (horário e local de entrega, fluxo de resultados, avaliação da qualidade das amostras enviadas).


D - Medidas de controle


A estratégia para a manutenção do controle da coqueluche fundamenta-seno fortalecimento da vigilância epidemiológica, reforço à detecção precoce e interrupção imediata de surto, garantia de coberturas vacinais elevadas e homogêneas (95% ou mais dos menores de 1 ano com a vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae b conjugada e Hepatite Brecombinante (Pentavalente/DTP+Hib+HB), adaptado de SVS/MS, 2010.




- Controle de Comunicantes


Comunicantes ou contatos íntimos são os moradores do mesmo domicílio,indivíduos que compartilham o mesmo dormitório, comunicantes de creches e pessoas expostas às secreções (através de tosse e espirro) de um caso confirmado de coqueluche, entre o início catarral até 3 semanas após o início do períodoparoxístico da doença (período de transmissibilidade).


OBSERVAÇÃO: Realizar a coleta de material de nasofaringe dos comunicantes com tosse para pesquisa de novos casos. Os comunicantes só deverão ser notificados, caso também sejam considerados suspeitos


Definição de Caso –item A).


a) Indicações para a quimioprofilaxia


➢ Comunicantes menores de 1 ano, independente da situação vacinal e de apresentar quadro de tosse (recém-nascido devem ser avaliados pelo médico);


➢ Comunicantes menores de 7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou que tenham tomado menos de 4 doses da vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis e Haemophilus influenzae b conjugada e Hepatite B recombinante (Pentavalente/DTP+Hib), vacina adsorvida difteria, tétano epertussis (DPT) ou vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis acelular(DTPa);


➢ Comunicantes adultos que trabalham em profissões que envolvem o contato direto e frequente com menores de 1 ano ou imunodeprimidos devem, após oinício do uso do antimicrobiano, ser submetidos à quimioprofilaxia e afastados das atividades junto às crianças, por 5 dias;


➢ Comunicantes adultos que residem com menores de 1 ano;


➢ Comunicantes que são pacientes imunodeprimidos;


➢ Profissionais de saúde que realizaram coleta da secreção ou exame próximo ao nariz e boca do paciente e manobra de respiração boca a boca em um caso de coqueluche, sem utilizarem os equipamentos de proteção individual(EPI).


b) Medicamentos indicados para a quimioprofilaxia e tratamento: 


• A droga de 1ª escolha é a eritromicina, na dose de 40 a 50 mg/kg/dia (máximo 2 gramas/dia), divididas em 4 doses iguais, no período de 7 a 14 dias;


• Em casos de Intolerância à eritromicina,indica-se o sulfametoxazol+trimetoprim (SMZ+TMP), de 12 em 12 horas, no período de 7a 10 dias, na seguinte dosagem: 


• Crianças: 40 mg (SMZ)/kg/dia e 8 mg (TMP)/kg/dia. Ressalta-se, entretanto, que a segurança e a eficácia em menores de 2 meses, não estão bemdefinidas;


• Adultos e crianças com mais de 40 kg: 800 mg (SMZ) dia e 160mg (TMP)/ dia, de 12 em 12 horas. 


• A imunoglobulina humana não tem valor profilático ou terapêutico comprovado.


2 - Vacinação


Em situações de casos isolados ou surtos de coqueluche, é necessário proceder à vacinação seletiva da população suscetível (vacinação de bloqueio), visando aumentar a cobertura vacinal na área de ocorrências dos casos.Os comunicantes, familiares e escolares menores de 7 anos não vacinados,inadequadamente vacinados ou com situação vacinal desconhecida deverão receber uma dose da vacina contra a coqueluche e orientação para completar o esquema de vacinação.


Seguem algumas orientações em relação à vacinação contra acoqueluche: 


➢ Menores de 01 ano: indica-se a vacina adsorvida difteria, tétano,pertussis, Hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae b conjugada (Pentavalente);


➢ Crianças com idade entre 01 ano e 06 anos, 11 meses e 29 dias, sem história vacinal: indica-se uma dose da vacina adsorvida difteria,tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzaeb conjugada (Pentavalente) e demais doses da vacina adsorvidadifteria, tétano e pertussis (DTP) e a vacina hepatite B (recombinante);


➢ Maiores de 07 anos: indica-se a vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis tipo adulto (dTPa) (ainda não está disponível nas unidades do SUS) e a vacina hepatite B (recombinante). O esquema de vacinação primária é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses é de 60 dias, podendo ser de 30 dias, se necessário. São realizados dois reforços com vacina adsorvida difteria, tétano e pertussis (DTP). O primeiro reforço é dado a partir de 12 meses de idade (6 a 12 meses após a terceira dose da pentavalente) e o segundo reforço entre 4 e 6 anos. A idade máxima para aplicação desta vacina é de 6 anos 11 meses e 29 dias.



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Contatos para orientações e dúvidas:


GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA Secretaria da Saúde do Estado da Bahia Diretoria de Vigilância Epidemiológica Protocolo de Vigilância Epidemiológica da Coqueluche 131. DIVEP-Vigilância Epidemiológica da SESAB - (71) 3116 - 0043/ 00332. LACEN - Laboratório Central de Saúde Pública – (71) 3356 - 2299 3. Hospital Couto Maia – (71) 3316 - 30844. CEVESP - Coordenação Estadual de Vigilância de Emergências de Saúde Pública - (71) 9994 -1088 / (71) 3116 - 00185. CIEVS - Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde da SMS deSalvador - (71) 2201 - 8614/9982 - 0841Notas Técnicas e boletins disponíveis no site: www.suvisa.saude.ba.gov.brE-mail GT DTP/ DIVEP: divepdtp@yahoo.com.br Elaboração: Raimunda Maria Campos dos SantosMerylin Corrêa Pessanha Lino Atualização: Maria do Carmo Campos Lima Revisão: Maria de Fátima Sá Guirra Adriana DouradoColaboração: Catia Regina dos Santos FreitasSílvia Letícia Cerqueira de Jesus (estagiária)


Fontes: 
➢ Guia de Vigilância Epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância emSaúde – 7ª ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 
➢ Nota técnica e Projeto de implantação da Pentavalente no Estado da Bahia.
➢ Manual de Procedimentos de Vacinação, 2011.
➢ Roteiro de Coleta de Amostra Biológica para Coqueluche.GT DTP / COVEDI/ DIVEP / SESAB, atualizado em 20/01/2013

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