Malária : Medidas de prevenção, proteção individual e Controle vetorial


Malária : Doença causada por um parasita do gênero Plasmodium, transmitida pela picada de mosquitos infectados.





A malária é uma doença infecciosa febril aguda, causada por protozoários, transmitidos pela fêmea infectada do mosquito Anopheles. Apresenta cura se for tratada em tempo oportuno e adequadamente.

A maioria dos casos de malária se concentra na região Amazônica (Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins), área endêmica para a doença. Nas demais regiões, apesar das poucas notificações, a doença não pode ser negligenciada, pois se observa uma letalidade mais elevada que na região endêmica.


O seu tratamento é simples, eficaz e gratuito. A Malária pode evoluir para forma grave e até para óbito!


Medidas de prevenção e controle

Medidas de proteção individual



As medidas de proteção individual têm como objetivo principal reduzir a possibilidade da picada do mosquito transmissor de malária.

- Usar cortinados e mosquiteiros e, de preferência os impregnados com inseticidas de longa duração, sobre a cama ou rede. Além de ser uma medida de proteção individual tem efeito de controle vetorial quando usado pela maior parte da comunidade envolvida.

- Usar telas em portas e janelas e, quando disponível, ar condicionado.

- Evitar frequentar locais próximos a criadouros naturais de mosquitos, como beira de rio ou áreas alagadas ao final da tarde até o amanhecer, pois nesses horários há um maior número de mosquitos transmissores de malária circulando.

- Diminuir ao mínimo possível as áreas descobertas do corpo onde o mosquito possa picar com o uso de calças e camisas de mangas compridas e cores claras.

- Usar repelentes à base de DEET (N-N-dietilmetatoluamida) ou de icaridina nas partes descobertas do corpo. Este também pode ser aplicado sobre as roupas. O uso deve seguir as indicações do fabricante em relação à faixa etária e a frequência de aplicação. Deve ser observada a existência de registro em órgão competente. Em crianças menores de 2 anos de idade, não é recomendado o uso de repelente sem orientação médica. Para crianças entre 2 e 12 anos, usar concentrações até 10% de DEET, no máximo 3 vezes ao dia.

Imunização

Ainda não há uma vacina para a prevenção da malária. Vários antígenos plasmodiais foram identificados nas últimas décadas. Ensaios de campo foram realizados para avaliar a eficácia de algumas vacinas, porém os resultados destes estudos ainda não são satisfatórios para a implantação da vacinação como medida de prevenção da malária. Neste ano de 2015, a comunidade Européia deu aval positivo para a primeira vacina contra a malária, mas ainda precisa da aprovação da OMS. Ela está muito aquém de uma vacina ideal e é muito limitada sua eficácia. Vai ser necessário uma melhora importante. A primeira vacina contra a malária ganha este sinal verde das autoridades sanitárias. Depois de 30 anos de pesquisas, o produto que pode revolucionar o combate à doença e recebeu esta indicação positiva da Agência Europeia de Remédios, garantindo a segurança e eficiência da vacina. Mas a Organização Mundial da Saúde (OMS) ainda avaliará sua aplicação, já que a taxa de imunização baixa do produto significa que sérios obstáculos ainda possam existir para a sua introdução nos sistemas de saúde.
Por enquanto, a eficácia da nova vacina varia de 25% a 50% das pessoas que sejam beneficiadas pelas doses e estrangeiros que viagem para o continente africano não serão imunizados. Segundo os estudos, o maior impacto promete ser entre crianças de cinco a 17 meses que recebam três doses da vacina, além de uma quarta dose 20 meses depois. 
Se o anúncio é considerado como uma vitória pela empresa, a OMS alerta que ainda precisa examinar o caso, algo que ocorrerá até 25 de novembro. A vacina não tem a potência que a entidade de saúde em Genebra esperava e, pelos testes, ficou provado que ela praticamente não funciona com recém-nascidos. Chamada Mosquirix ou RTSS, a vacina é desenvolvida pela farmacêutica GSK ( GlaxoSmithKline). ‘Benefícios superam os riscos’ – De acordo com os resultados, a droga oferece uma proteção parcial pequena que some com o tempo, mas de qualquer maneira pode prevenir milhões de casos.



Controle vetorial

As atividades de controle vetorial de malária são complementares ao diagnóstico e tratamento. O controle vetorial deve ser desenvolvido, preferencialmente, na esfera municipal e tem como objetivo principal reduzir o risco de transmissão, prevenindo a ocorrência de epidemias, com a consequente diminuição da morbimortalidade.





Viajantes

Os riscos de adoecimento durante uma viagem são variáveis e dependem das características do indivíduo, da viagem e do local de destino e as orientações a serem feitas se baseiam nestas informações. Recomenda-se que os viajantes recebam uma avaliação e orientação criteriosa realizada por profissionais especializados em saúde do viajante antes da viagem. Uma lista dos centros de referência de atendimento ao viajante é divulgada pelo Ministério da Saúde.

Ao ser identificado potencial risco de adquirir malária devem ser orientadas as medidas de prevenção contra picada de mosquitos:

Usar roupas claras e longas, como camisas de manga comprida e calças, cobrindo áreas do corpo em que o mosquito possa picar;
Usar repelentes nas áreas de pele expostas, seguindo as orientações do fabricante do produto quanto à faixa etária e frequência de aplicação;
Evitar locais próximos a criadouros naturais dos mosquitos vetores (beira de rios e lagos, áreas alagadas ou coleções hídricas, região de mata nativa), principalmente nos horários da manhã e ao entardecer, por ser neste horário a maior atividade dos mosquitos vetores da malária;
É recomendado o uso de ar condicionado ou ventiladores em ambientes fechados.
Outra informação importante é a orientação para busca ao diagnóstico e tratamento imediatamente após o início dos sintomas, uma vez que o atraso no tratamento está associado ao um maior risco de gravidade e óbito, principalmente em viajantes que, em geral, são não imunes.

No Brasil, onde a malária tem baixa incidência e há predomínio de P. vivax em toda a área endêmica, deve-se lembrar de que a eficácia da profilaxia para essa espécie de Plasmodium é baixa. Assim, pela ampla distribuição da rede de diagnóstico e tratamento para malária, não se indica a quimioprofilaxia (QPX) para viajantes em território nacional. Entretanto, a QPX poderá ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitarão regiões de alto risco de transmissão de P. falciparum na Região Amazônica, que permanecerão na região por tempo maior que o período de incubação da doença (e com duração inferior a 6 meses) e em locais cujo acesso ao diagnóstico e tratamento de malária estejam distantes mais de 24 horas.

Por fim, é importante frisar que o viajante que se desloca para áreas de transmissão de malária deve procurar orientação de prevenção antes da viagem e acessar o serviço de saúde, caso apresente sintomas de doença dentro de 6 meses após retornar de uma área de risco de transmissão, mesmo que tenha realizado quimioprofilaxia.



Eventos de massa

Para os eventos de massa, que são caracterizados por um elevado fluxo de pessoas em determinado local, por exemplo, Copa do Mundo, é importante estar consciente e alerta em relação ao risco de exposição à malária. Os profissionais de saúde devem esclarecer aos viajantes sobre as principais manifestações da doença, medidas de proteção contra picadas de mosquitos, e orientar a procura imediata pela assistência ao apresentar qualquer sinal ou sintoma.

Diante da complexidade que envolve as preparações para um evento de massa, é essencial que as esferas do governo atuem em conjunto para garantir:

- Insumos adequados para diagnóstico e tratamento;

- Funcionamento apropriado dos centros de referência para diagnóstico e tratamento de malária;

- Comunicação clara e objetiva aos profissionais de saúde sobre a suspeição de malária e a localização dos centros de referência;

- Tratamento imediato dos casos de malária diagnosticados e medidas de bloqueio (busca ativa) em áreas receptivas, para evitar a ocorrência de surtos ou reintrodução de malária em áreas não endêmicas.





Tratamento:

O Ministério da Saúde, por meio de uma política nacional de tratamento da malária, orienta a terapêutica e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimaláricos utilizados em todo o território nacional, em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS). Para o cumprimento dessa política, o Programa Nacional de Controle de Malária (PNCM) preocupa-se, constantemente, em revisar o conhecimento vigente sobre o arsenal terapêutico da malária e sua aplicabilidade para o tratamento dos indivíduos que dela padecem no Brasil. Pesquisadores, professores e profissionais de saúde de renomadas instituições brasileiras de ensino, pesquisa e assistência compõem um Comitê Técnico Assessor, oficialmente nomeado pelo Ministério da Saúde, com o objetivo de assessorar o PNCM na determinação da política nacional de prevenção e controle da doença.

Esquemas de tratamento

Para facilitar o trabalho dos profissionais de saúde das áreas endêmicas e garantir a padronização dos procedimentos necessários para o tratamento da malária, o Guia Prático de Tratamento da Malária no Brasil (2010) apresenta tabelas e quadros com todas as orientações relevantes sobre a indicação e uso dos antimaláricos preconizados no Brasil de acordo com o grupo etário dos pacientes.

NO ESPÍRITO SANTO

No período de 2007 a 2014 foram assinalados como confirmados 2.444 casos de malária no ES, onde destes o maior número por resultado parasitológico foi do Plasmodium vívax , sendo que destes confirmados, somente, 22 casos foram assinalados também como autóctone segundo município de residência. Há predomínio do sexo masculino de trabalhadores agropecuários, da faixa etária entre 20 e 49 anos. Destaca-se ainda a ocorrência de dois óbitos por malária no ano de 2011 no Espírito Santo; a ocorrência de diversos surtos desta doença subseqüentes a casos importados; e a existência de pessoas susceptíveis a esta doença; e por ser este Estado uma área receptiva a esta endemia (existem mosquitos anofelinos em todo o território do ES).



ASPECTOS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICOS:



1) Quadro clínico

Febre alta, calafrios, sudorese intensa e cefaléia. Este quadro apresenta padrão cíclico que depende da espécie de plasmódio. Atenção: o padrão cíclico (paroxismo) pode surgir somente após uma semana do início do quadro clínico; assim, deve-se pensar no diagnóstico de malária em pacientes com febre, provenientes de área com risco de transmissão.



2) Transmissão

Ocorre pela picada da fêmea do anofelino (mosquito prego) que sugou o sangue de uma pessoa infectada. No Brasil, os estados (Amazônia Legal) com alta transmissão de malária são: Acre, Amapá, Amazonas, Mato Grosso, Maranhão, Rondônia, Roraima, Tocantins e Pará.



No Mundo as áreas de risco de transmissão de malária podem ser acessadas no seguinte endereço eletrônico: http://www.cdc.gov/malaria/map/



No Espírito Santo ocorrem dois padrões diferentes de transmissão da malária:



a) Malária residual de sistema de Mata Atlântica.

b) Malária importada ou subseqüente a casos importados.



Assim, deve-se suspeitar de malária no ES quando o paciente está com febre:



· Esteve em alguma região (no Brasil ou no exterior) com transmissão de malária,

· Nos moradores (ou visitantes) de áreas rurais do ES onde existe Mata Atlântica, (Região de Montanha).



· Em residentes em áreas rurais do Norte do ES com doença febril sem causa aparente, pois nesta região ocorre um fluxo migratório contínuo de pessoas da Região Amazônica (região de alta transmissão).




3) Prevenção



Recomenda-se que a população seja orientada para evitar a malária nas áreas de transmissão, conforme se segue:



· Usar repelentes e roupas de mangas longas quando for entrar ou caminhar próximo à mata;

· Construir casas com paredes até o teto, sem deixar aberturas;

· Colocar telas nas portas e janelas;

· Usar mosquiteiros ou cortinados;

· Evitar o acúmulo de água parada a fim de impedir a ovoposição e o nascimento de novos mosquitos;

· Limpar valas, córregos, lagos e lagoas.



4) Diagnóstico

O método oficial adotado no Brasil para a identificação dos plasmódios é a Gota Espessa.



5) Tratamento

Os doentes devem receber o tratamento o mais rapidamente possível. O ideal é que o diagnóstico e o tratamento ocorram em menos de 24 horas do início dos sintomas.



Desta forma, previne-se a ocorrência de surtos e a evolução dos casos para óbito.

O tipo de medicamento varia de acordo com a idade e o peso do paciente e a espécie de plasmódio (Anexo I). Quem já teve esta doença deve se prevenir, pois uma mesma pessoa pode contrair malária por várias vezes e também podem ocorrer recaídas.


Ainda não existe vacina contra a malária.



Arquivos para download:






RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES:



1) DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO DE MALÁRIA:

Toda pessoa que seja residente ou tenha se deslocado para área onde haja transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior a data dos primeiros sintomas, e que apresente febre acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaléia, calafrios, sudorese, cansaço, mialgia; ou toda pessoa testada para malária durante investigação epidemiológica.



2) FLUXO DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA IMEDIATA DE CASO SUSPEITO DE MALÁRIA:



a) Todo CASO SUSPEITO deve ser NOTIFICADO e enviado via FAX, informando imediatamente, à vigilância epidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde, e ainda por telefone ou e-mail (Caso não consiga enviar o FAX no momento). E esta deve informar (também de forma imediata) à vigilância epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde e ao CIEVS Estadual pelo telefone 27 3636-8202 / 27 99849-1613 ou pelo e-mail notifica.es@saude.es.gov.br. Na impossibilidade destes contatos, deve-se comunicar diretamente à SVS/Ministério da Saúde pelo 0800-644-6645 ou notifica@saude.gov.br.



b) Todo CASO SUSPEITO deve ser atendido pelo Serviço de Saúde local, e este deve encaminhar ao laboratório, para a coleta: o teste rápido (onde houver) e a lâmina com a Gota Espessa, a solicitação de exame laboratorial e a Ficha de Notificação de Caso Suspeito de Malária.



OBS: O teste rápido será disponibilizado em serviços estratégicos.



- Teste rápido positivo: O médico deve Iniciar imediatamente com o tratamento adequado de acordo com tabela em anexo e encaminha-lo para a assistência do seu município. A lâmina gota espessa deverá ser encaminhada ao LACEN/ES.



- Teste rápido negativo: Coletar gota espessa e encaminhar imediatamente ao LACEN/ES.

OBS: Se o caso suspeito for de “Região de Montanha”, deve-se repetir a gota espessa no pico febril, e se não houver febre repetir com 24horas em dias alternados por 03 dias.



OBS: No caso de paciente internado ou em observação em serviço público ou privado, os laboratórios destes serviços, deverão colher à lâmina gota espessa de seus pacientes, e encaminhar a mesma para exame no laboratório de referência (se houver) ou LACEN/ES. Os laboratórios de referência, sempre deverão encaminhar todas as lâminas examinadas ao LACEN/ES para o controle de qualidade.



3) Define-se como tratamento padrão no ES para o Plasmodium vivax o esquema longo de 14 dias (Anexo I - Quadro 01), sendo que deve obrigatoriamente ser supervisionado pelos profissionais da atenção primária para garantir a adesão ao tratamento e prevenir recaídas. A dispensação do medicamento deverá ser pela farmácia do serviço de assistência a saúde, mediante apresentação da receita do médico que atendeu o paciente.



4) Todo paciente com Malária, o município é responsável pelo seu diagnóstico e tratamento, tendo um médico para essa assistência. Somente nos casos de maior complexidade que for necessário suporte de vida, este deve ser encaminhado ás referências hospitalares. Em todas as situações, a assistência poderá solicitar apoio as referências estadual e municipais, através de suas vigilâncias epidemiológicas.



5) Condições que indicam gravidade da doença e necessidade de hospitalização do paciente com malária:

a. Crianças menores de 1 ano;

b. Idosos com mais de 70 anos;

c. Todas as gestantes (principalmente se for P. falciparum);

d. Pacientes imunodeprimidos;

e. Pacientes com um dos sinais de perigo para malária grave: hiperpirexia (temperatura > 41ºC), convulsão, hiperparasitemia maior que 200.000/mm3, vômitos repetidos, oligúria (quantidade de urina menor do que o normal), dispnéia (dificuldade respiratória), anemia intensa, icterícia (mucosas ou pele amareladas), hemorragias e hipotensão postural.



f. Qualquer pessoa nas primeiras 24 horas de tratamento se for a primeira vez que estiver com malária por P. falciparum.



6) As doses e o tempo de administração de primaquina para pacientes com peso maior ou igual a 70 kg devem ser ajustados (Anexo I - Quadro 02).



7) O tratamento das infecções ambulatoriais por Plasmodium falciparum deve ser realizado com a combinação fixa de artesunato + mefloquina em três dias + primaquina em dose única (Anexo I - Quadro 03).



8) Os casos descritos no item anterior devem ser tratados/internados em Hospitais que possuam Centro de Terapia Intensiva.



9) Define-se que as Lâminas de Verificação de Cura (LVC) devem ser realizadas da seguinte forma:

a. P. vivax: 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 dias após o início do tratamento;

b. P. falciparum: 2, 4, 7, 14, 21, 28 e 40 dias após o início do tratamento.

c. Recomenda-se o uso do “Formulário de acompanhamento dos pacientes em tratamento de malária - LVC” para todos os casos confirmados de malária no ES. ATENÇÃO: as LVCs devem ser encaminhadas ao laboratório para análise somente em dias úteis; e caso o município que esteja realizando o acompanhamento do paciente não tenha plantão em finais de semana e feriado, deve coletar a LVC no primeiro dia útil após a data programada.



10) Os casos que apresentarem LVC positiva após 60 dias para P. vivax e 40 dias para P. falciparum deverão ser investigados pela equipe de Vigilância Epidemiológica ou Ambiental quanto à possibilidade de serem recaídas ou casos novos, sendo neste último caso notificado novamente.





REFERÊNCIAS

SESA- Espírito Santo

OF NEVE/GEVS/SESA/ES Nº 372/2012 (notificação imediata da malaria no ES).

Formulário de acompanhamento dos pacientes em tratamento de malária – LVC.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia prático de tratamento da malária no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2010.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de terapêutica da malária. Brasília, 2001. 104 p.

ORGANIZAÇÃO MUNIDAL DA SAÚDE. Tratamento da malária grave e complicada: guia de condutas práticas. 2 ed. Brasília: Gráfica Editora Brasil, 2000. 60 p. Versão adaptada para a língua portuguesa.

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