3/03/2017

Febre Tifoide - Doenças Diarreicas Agudas : Aspectos Clínicos e Epidemiológicos

Descrição - Doença bacteriana aguda, cujo quadro clínico  geralmente é com febre alta, cefaleia, mal-estar geral, anorexia, bradicardia relativa (dissociação pulso-temperatura, conhecida como sinal de Faget), esplenomegalia, manchas rosadas no tronco (roséola tífica), obstipação intestinal ou diarreia e tosse seca. Pode haver comprometimento do sistema nervoso central. A administração de antibioticoterapia mascara o quadro clínico, impedindo o diagnóstico precoce e etiológico. 

Salmonella typhi" invadindo a célula humana.

A Febre Tifóide tem distribuição mundial e está associada a baixos níveis socioeconômicos, principalmente a precárias condições de saneamento. 


• Salmonelose e infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV): 

A bacteremia recorrente por Salmonella constitui uma das condições clínicas consideradas como marcadora de aids em indivíduos HIV positivos. Em regiões onde a Salmonella typhi é endêmica, a incidência de Febre Tifóide pode ser de 25 a 60 vezes maior entre indivíduos HIV positivos. Esses indivíduos, quando assintomáticos, podem apresentar doença semelhante ao imunocompetente e boa resposta ao tratamento usual. Doentes com aids podem apresentar Febre Tifóide particularmente grave e com tendência a recaídas. Agente etiológico - Bastonetes gram negativos do gênero Salmonella, família Enterobacteriacea. Possui, na superfície da parede celular um lipopolissacarídeo que contém o antígeno O e, nos flagelos, o antígeno H, os quais determinam os sorogrupos (A,B,C,D). A S. typhi pertence ao Sorogrupo D. 

Reservatório - O homem doente ou portador assintomático. 

Modo de transmissão -


 Doença de veiculação hídrica e alimentar, cuja transmissão pode ocorrer pela forma direta, pelo contato com as mãos do doente ou portador, ou forma indireta, guardando estreita relação com o consumo de água ou alimentos contaminados com fezes ou urina do doente ou portador. Os legumes irrigados com água contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus (moluscos e crustáceos), leite e derivados não pasteurizados, sorvetes, etc. podem veicular salmonelas. A contaminação de alimentos, geralmente, é feita por portadores ou pacientes oligossintomáticos.



Período de incubação - Comumente, de 1 a 3 semanas; em média,
2 semanas. 

Período de transmissibilidade - A transmissibilidade se mantém enquanto existirem bacilos sendo eliminados nas fezes ou urina, o que ocorre, geralmente, desde a primeira semana da doença até o fim da convalescença. A transmissão após essa fase dá-se por períodos variáveis, dependendo de cada situação. Sabe-se que cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos por até 3 meses após o início da doença. A existência de portadores é de extrema importância na epidemiologia da doença: 2% a 5% dos pacientes após a cura continuam eliminando S. typhi por períodos maiores, principalmente mulheres adultas, com histórico de litíase biliar, constituindo-se nos chamados portadores. Tanto em doentes quanto em portadores, a eliminação da
S. typhi costuma ser intermitente.

 Complicações -

A principal é a hemorragia intestinal e, mais raramente, perfuração intestinal.

Diagnóstico - Clínico-epidemiológico e laboratorial. Esse último baseia-se no isolamento e identificação da S. typhi, nas diferentes fases clínicas: hemocultura, com maior positividade na primeira e na segunda semanas; coprocultura, da segunda a quinta semana; mielocultura, cuja positividade ocorre durante todo o período da doença; e urocultura, de valor limitado.

Diagnóstico diferencial - Enterites de outras etiologias, como Salmonella paratyphi A, B, C, tuberculose, malária, leptospirose, meningoencefalites, septicemias por agentes piogênicos, peritonite bacteriana,forma toxêmica da esquistossomose, mononucleose infecciosa, toxoplasmose e endocardites.

 Tratamento -

Preferencialmente ambulatorial. Cloranfenicol, na dose, para adultos, de 50mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), até a dose máxima de 4g/dia; crianças: 50mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), até a dose máxima de 3g/dia. Preferencialmente, as doses são administradas por via oral e devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianças), quando os doentes se tornarem
afebris, o que deverá ocorrer até o quinto dia do tratamento. Este é mantido por 15 dias após o último dia de febre, perfazendo um máximo de 21 dias. Nos doentes com impossibilidade de administração por via oral, poderá ser utilizada a via parenteral. Os pacientes em uso de Cloranfenicol devem ser seguidos hematologicamente. Caso a febre persista após o 5° dia de tratamento, avaliar a possibilidade de troca do antimicrobiano. Outros antibióticos também podem ser utilizados, tais como Tianfenicol (500mg, VO, 8/8 horas, durante 14 dias), Ampicilina (1.000mg a 1.500 mg/dose, VO, de 6 em 6 horas, por 14 dias. Não ultrapassar a dose máxima de 6g/dia). Sulfametoxazol + Trimetoprim (800mg a 1.600mg de Sulfametoxazol + 160mg a 320mg de Trimetroprim, via oral, dividida em duas tomadas, de 12/12 horas, durante 14 dias). As fluoroquinolonas são indicadas para tratamento de cepas de S. typhi multiresistentes e para tratamento das infecções em pacientes com HIV ou aids (Ciprofloxacina, 500mg/dose, via oral, em duas tomadas (12/12 horas), durante 10 dias, Ceftriaxona (01g, EV, de 12/12 horas, por 14 dias). Os últimos têm indicação para o tratamento de pacientes com Febre Tifóide associada à aids, mas não devem ser utilizados em crianças. 

Características epidemiológicas - A ocorrência da doença está diretamente relacionada às condições de saneamento existentes e aos hábitos de higiene individuais. Estão mais sujeitas à infecção as pessoas que habitam ou trabalham em ambientes com precárias condições de saneamento. A doença acomete com maior freqüência a faixa etária entre 15 e 45 anos, em áreas endêmicas. A taxa de ataque diminui com a idade. 

A suscetibilidade, em geral, é maior em indivíduos com acloridria gástrica. A imunidade após a infecção ou vacinação não é definitiva. Observando-se o comportamento da Febre Tifóide no Brasil, nas últimas décadas, constata-se tendência de declínio nos coeficientes de incidência, mortalidade e letalidade. Porém, as informações disponíveis devem ser analisadas com cautela, tendo em vista o importante sub-registro de casos. 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA 

Objetivos - Subsidiar adequadas medidas terapêuticas e profiláticas e, por meio da coleta e análise de dados, conhecer as características epidemiológicas para adoção de medidas coletivas de prevenção, visando a redução de sua incidência.

 Notificação - Doença de notificação compulsória. Todo caso e surto devem ser investigados para a adoção das medidas de controle pertinentes. 

Definição de caso 

• Suspeito - Doente com febre persistente, que pode ou não ser acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: cefaleia, mal estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso-temperatura, constipação ou diarreia, tosse seca, roséolas tíficas (manchas rosadas
no tronco) e esplenomegalia.

 • Confirmado por critério laboratorial - Quando houver manifestação clínica compatível e isolamento da S. typhi ou detecção pela técnica de PCR. 

• Confirmado por critério clínico-epidemiológico - Quando houver manifestação clínica compatível e associação epidemiológica com caso confirmado por laboratório. 

MEDIDAS DE CONTROLE 

• Conduta frente a um caso - Isolamento entérico, com desinfecção concorrente das fezes, urina e objetos contaminados e limpeza terminal.

Caracterizar clinicamente o caso; verificar se já foi coletado e encaminhado material para exame diagnóstico (fezes, sangue, urina), observando se houve uso prévio de antibiótico; se necessário, hospitalizar o paciente; determinar as prováveis fontes de infecção; pesquisar a existência de casos semelhantes na residência, local de trabalho, estudo, etc.; proceder a busca ativa de casos na área; identificar os comunicantes e, entre esses, pesquisar portadores através da coprocultura; afastar o paciente da manipulação de alimentos e orientar sobre medidas de higiene, principalmente em relação à limpeza rigorosa das mãos. Após 7 dias do término do tratamento, realizar 3 coletas de fezes para coproculturas, visando identificar se o paciente é portador da S. typhi; orientar quanto ao destino correto
das fezes.

 • Medidas referentes aos portadores -

 Na prática, é muito difícil a identificação e conseqüente tratamento dos portadores para eliminação desta fonte de infecção na comunidade, apesar de sua reconhecida importância na manutenção do ciclo de transmissão da doença. A pesquisa de portadores é feita por realização de coproculturas, em número de 7, em dias seqüenciais. Essa pesquisa está indicada nas seguintes situações: comunicantes que possam constituir perigo para a comunidade (ex.: indivíduos que manipulam alimentos em restaurantes, creches e hospitais) e em coletividades fechadas (asilos, hospitais psiquiátricos, presídios), quando houver casos de Febre Tifóide entre os freqüentadores dessas instituições. Quando
identificado o portador, tratá-lo com Ampicilina, 1,0 a 1,5g/dose, VO, dividida em 4 tomadas (6/6 horas), por 14 dias, ou Amoxicilina, 3g/dia, VO, dividida em 3 tomadas (8/8 horas), por 14 dias. 



Observação - Após 7 dias do término do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalo de 30 dias entre cada uma. Se o portador for manipulador de alimentos, realizar as 3 coproculturas com intervalo de 1 semana entre elas. Caso uma delas seja positiva, essa série pode ser suspensa e o indivíduo deve ser novamente tratado, de preferência com uma quinolona (Ciprofloxacina, 500mg, VO, de 12/12 horas, durante 4 semanas), e orientado quanto ao risco que representa para a comunidade em geral. O tempo ideal de tratamento para portadores crônicos ainda não está bem definido. Pacientes com litíase biliar ou anomalias biliares que não respondem ao tratamento com antimicrobianos devem ser colecistectomizados. Vacinação: a vacina atualmente disponível tem poder imunogênico baixo e indicações muito restritas.

Fonte: MS BRASIL

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