PLANO ESTADUAL DE CONTINGÊNCIA PARA O
ENFRENTAMENTO DE EPIDEMIA DA FEBRE
HEMORRÁGICA DA DENGUE (FHD)
MACEIÓ
ABRIL DE 2008
1) Introdução
A dengue constitui um dos principais problemas de saúde pública no Brasil. A circulação simultânea de três sorotipos (DEN1, DEN2 e DEN3), as elevadas infestações pelo Aedes aegypti e a existência de milhares de susceptíveis determinam um estado de hiperendemicidade, condição que propicia o aumento da freqüência de formas graves da doença e de sua letalidade.
A detecção dessas formas graves em crianças a partir de 2005 criou uma demanda complexa e sempre crescente. O quadro clínico, principalmente em menores de dois anos, requer uma atenção especial pela tendência à evolução abrupta para o choque, exigindo equipes competentes trabalhando em regime integral.
O Ministério da Saúde (MS), considerando a gravidade da situação, instituiu em 2002 o Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), incorporando as lições apreendidas nos diversos planos / programas nacionais e internacionais de controle. O Programa é composto por 10 componentes: (01) vigilância epidemiológica, (02) combate ao vetor, (03) assistência ao pacientes, (04) integração com a atenção básica, (05) ações de saneamento ambiental, (06) educação, comunicação e mobilização social, (07) capacitação de recursos humanos, (08) legislação, (09) sustentação político-social e (10) acompanhamento / avaliação.
O componente 03 – assistência aos pacientes – tem por finalidade garantir a assistência adequada e, conseqüentemente, reduzir a letalidade da doença. Exige-se, para tanto, a definição dos serviços que vão integrar uma rede com capacidade para diagnosticar precocemente e realizar o tratamento adequado dos casos suspeitos de FHD. Assim, assegura-se o atendimento oportuno e de qualidade aos pacientes que desenvolverem as formas mais graves, a partir da qualificação adequada dos profissionais e da definição do fluxo de referência e contra-referência.
O Plano de Contingência é parte integrante do Programa Estadual de Controle da Dengue (PECD) e foi elaborado pelas diversas áreas técnicas da SES e os gestores do Sistema e dos serviços de referência. O Plano foi apresentado e aprovado na reunião ordinária da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) de 14 de outubro de 2002.
2)Objetivos
Objetivo Geral
Reduzir a letalidade das formas graves da dengue.
Objetivos específicos
Identificar as unidades de referência macro-regional, regional e micro-regional para diagnóstico e tratamento das formas graves.
Definir o fluxo de referência, privilegiando o atendimento básico, de acordo com o preconizado no Plano Diretor de Regionalização (PDR).
Identificar a necessidade de estruturação das unidades de referência, garantindo leitos de observação, instalações de UTI, insumos, equipamentos e recursos humanos.
Capacitar profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) para melhoria da qualidade do diagnóstico e do tratamento da dengue.
Garantir o fornecimento regular dos insumos necessários ao tratamento das formas graves.
Descentralizar o diagnóstico sorológico e a coleta de material para exames virológicos, identificando e estruturando unidades sentinelas.
3) Metas
Reduzir a letalidade das formas graves para menos de 1%.
Estabelecer unidades de referência para 100% dos municípios.
Implantar o diagnóstico sorológico nos municípios de Arapiraca, Palmeira dos Índios e Santana do Ipanema.
Descentralizar a coleta para exames virológicos para as cinco regiões de saúde, implantando unidades sentinela nas suas sedes. Atualmente, está sendo realizado na Capital (HEHA e MPS), com a equipe do LACEN deslocando-se para o Interior do Estado, de acordo com a programação e demandas.
Capacitar 100% dos profissionais de saúde (médicos enfermeiros) das unidades de referência para diagnóstico e tratamento das formas graves da dengue.
Capacitar todos os médicos e enfermeiros vinculados às assistência primária e secundária.
Capacitar os outros componentes da equipe de saúde, inclusive o pessoal do serviço de recepção.
Implantar o protocolo de atendimento em 100% das unidades de referência.
Garantir hemoderivados para os casos que necessitem de terapia hematológica.
3) Estratégias de ação
3.1. Estruturação das unidades de referência para tratamento de FHD
Identificar as unidades de referência de acordo com o preconizado no PDR, como consta no mapa seguinte, e garantir:
• Atendimento em regime de plantão de 24 horas, inclusive em feriados e finais de semana, por corpo técnico capacitado;
• Garantir a hidratação contínua na sala de espera, com SRO e água.
• Exames laboratoriais (hemograma e albumina), com entrega dos resultados no máximo em 12 horas;
• Disponibilidade de tensiômetros e estetoscópios para adultos e crianças;
• Leitos de observação;
• Leitos de UTI ou sistema de remoção eficaz;
• Fornecimento regular de soluções hidratantes (SF, SG e Ringer Lactato), coloidais e medicação sintomática;
• Proteção ao paciente e à comunidade, telando adequadamente as Unidades de Saúde;
• Implantação do Núcleo de Vigilância Epidemiológica nas SMS.
3.2 As unidades de referência serão responsáveis pelo tratamento de pacientes, de acordo com o estadiamento da FHD proposto pelo MS[1], sendo que:
a) Todas as unidades de saúde e equipes do PSF dos 102 municípios farão o atendimento de baixa complexidade, de acordo com a situação caracterizada nos grupos A e B. O primeiro atendimento dos casos que apresentarem instabilidade hemodinâmica será realizado em qualquer nível de complexidade, cabendo à equipe compensar o paciente e posteriormente interná-lo ou transferi-lo em condições de segurança.
b) Os serviços de saúde categorizados como unidades mistas, com garantia de apoio laboratorial, atenderão os pacientes de média / alta complexidade, de acordo com a situação caracterizada no grupo B, com epistaxe, hemópticos, hemorragia subconjuntival e petéquias e sem instabilidade hemodinâmica. Os pacientes do grupo C detectados precocemente, por responderem bem à hidratação parenteral, poderão ser atendidos nessas Unidades.
c) Os serviços de referência das sedes regionais atenderão os paciente de alta complexidade, de acordo com a situação caracterizada no grupo C e D.
• Palmeira dos Índios – Hospital Santa Rita
• Coruripe – Hospital Carvalho Beltrão
• São Miguel dos Campos – Santa Casa de Misericórdia
• Penedo – Unidade de Emergência
• Santana do Ipanema – Hospital Arsênio Moreira
• Pão de Açúcar – Unidade Mista
• Arapiraca – Unidade de Emergência (UE) do Agreste, Hospital Regional e CHAMA
• União dos Palmares – Hospital São Vicente de Paula
• Delmiro Gouveia – Unidade Mista
d) Os serviços de referência das sedes das duas macro-regiões atenderão os pacientes de alta complexidade, de acordo com a situação caracterizada no grupo D, principalmente os que apresentarem choque refratário e / ou complicações (neurológicas, hematológicas etc) que exijam atendimento do especialista.
• Maceió:
As unidades de referência da Capital prestam assistência aos pacientes da área metropolitana e aos casos graves encaminhados em UTI Móvel pelas referências regionais:
- Unidade de Emergência Armando Lages
- Hospital-Escola Hélvio Auto
- Hospital Universitário
- Santa Casa de Misericórdia
- Hospital Memorial Artur Ramos
- Pronto Socorro da UNIMED
- Hospital do Açúcar
- Hospital Sanatório
• Arapiraca
- UE do Agreste
- Hospital Regional
- Hospital Chama
à Os consultórios, as salas de observação e todos os profissionais de saúde deverão dispor de um exemplar do Manual de Dengue (Anexo 01) e do algoritmo de atendimento afixado nos “birôs” e quadros de avisos (Anexo 02), possibilitando o esclarecimento imediato das possíveis dúvidas quanto às condutas adotadas.
3.3 Capacitação dos profissionais de saúde (médicos e enfermeiros) das unidades de referência para diagnóstico e tratamento de FHD.
à As capacitações serão coordenadas pela Secretaria Estadual de Saúde, obedecendo a critérios epidemiológicos e operacionais.
à Os profissionais serão capacitados para realizar diagnóstico precoce e tratamento adequado, assumindo o papel de multiplicador no processo de capacitação dos profissionais médicos e enfermeiros do município, inclusive das equipes do PSF.
à Os profissionais capacitados deverão diagnosticar e monitorar todos os casos suspeitos, notificando-os imediatamente aos Núcleos Municipais de Vigilância Epidemiológica.
- Descentralização dos exames sorológicos e da coletas para exame virológico
- Os municípios selecionados (um em cada microrregião) serão avaliados pela COLACEN, que fará um levantamento das condições básicas para implantação do diagnóstico sorológico, bem como a necessidade de material permanente, equipamentos e material de consumo. Os kits serão fornecidos pelo Ministério da Saúde e distribuídos pela SES.<;/span>
à Estrutura física necessária:
- Uma sala para recepção / coleta (com pia e balcão).
- Uma sala para processamento de material (com pia e balcão).
- Uma sala para lavagem e esterilização de material (com pia e balcão).
à Condições técnicas e de biossegurança para realização dos procedimentos laboratoriais.
à A capacitação dos profissionais de laboratório (bioquímico ou biomédico) caberá à COLACEN, assim como as supervisões e o controle de qualidade.
- Descentralização das Coletas
à Os botijões de nitrogênio líquido serão adquiridos pela COLACEN / SESAU.
à A equipe do LACEN coletará os espécimes nos Interior do Estado, enquanto são estruturadas as unidades sentinela que serão responsáveis pelo processo de coleta e transporte de material para os exames virológicos em municípios com confirmação sorológica recente. Os suspeitos identificados na busca ativa que estiverem no período virêmico são o público–alvo e o número de exames a serem realizados será definido pela COLACEN, de acordo com critérios epidemiológicos e a capacidade operacional do LACEN.
à A capacitação dos técnicos para manuseio e manutenção dos botijões de nitrogênio ficará a cargo da COLACEN.
ANEXO
ESTADO DE ALAGOAS
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE VIGILÂNCIA À SAÚDE (COVISA)
PROGRAMA ESTADUAL DE CONTROLE DA DENGUE (PECD)
ATENDIMENTO AO PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE[2]
PROTOCOLO TÉCNICO
1- APRESENTAÇÃO
Em Alagoas, a hipótese de dengue deve ser obrigatoriamente considerada no atendimento ao paciente com doença febril. Atualmente, os 102 municípios apresentam transmissão hiperendêmica, condição que determina um aumento da freqüência das formas graves da doença, o que está gerando um aumento do número de internações e da letalidade.
O atendimento ao paciente febril deve considerar as evidências epidemiológicas (Doença Meningocócica? Dengue? Leptospirose? Febre Amarela? Febre Maculosa?) e assim, até que se tenha uma definição da condição clínica, devem-se evitar diagnósticos inespecíficos, tal como o de “virose”. O diagnóstico de dengue é firmado durante a evolução do quadro clínico e o desencadeamento das manifestações graves na maioria das vezes ocorre do 3º ao 7º dia de doença.
As instituições e profissionais de saúde devem, dessa forma, envidar todos os esforços no sentido de alterar a atitude de qualificar todas as doenças febris como “virose”, tendo em vista que a expressão traz embutida uma falsa noção de benignidade e autolimitação. O paciente e sua família podem, então, adotar uma atitude inadequada e de alto risco, pois têm a certeza que o quadro evoluirá favoravelmente dentro de 48 horas às custas de chás, sucos e vitamina C.
O primeiro atendimento é crucial e nele o paciente e família devem ser esclarecidos acerca do potencial evolutivo do dengue e dos cuidados a serem adotados[3]: HIDRATAÇÃO ORAL (60 a 80 ml/kg/24 h) e REPOUSO. A PRESCRIÇÃO DE AAS E DE ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS (AINE) para a dor e a febre DEVE SER EVITADA[4], assim como a utilização da via INTRA-MUSCULAR, até que se esclareça precisamente a etiologia do agravo. AS DROGAS INDICADAS SÃO A DIPIRONA E O PARACETAMOL e os pacientes devem ser informados que as dores e a febre não cessarão, como habitualmente ocorre em outras doenças.
O AGENDAMENTO DE UMA SEGUNDA CONSULTA para 24/48 horas após ou quando a febre cessar é procedimento fundamental. As orientações sobre a importância da detecção dos SINAIS DE ALARME e da necessidade de procurar IMEDIATAMENTE assistência em Ambulatórios 24h e unidades hospitalares são essenciais para SALVAR A VIDA DO PACIENTE
O ATENDIMENTO AOS SUSPEITOS DE DENGUE DEVE SER FEITO NAS UNIDADES DE ASSISTÊNCIA BÁSICA, pois a maioria absoluta dos casos evolui favoravelmente, respondendo bem à HIDRATAÇÃO ORAL, REPOUSO E CUIDADOS GERAIS. O encaminhamento de todos os casos às unidades de referência (Hospital Escola Hélvio Auto [HEHA], Unidade de Emergência [UE] de Maceió e do Agreste e outras Unidades de Pronto-Atendimento) é uma atitude equivocada e desprovida de qualquer fundamentação técnico-científica. Na verdade, tal procedimento é responsável por mortes, pois acarreta aumento da demanda e transtornos na rotina desses Serviços, atrasando o atendimento dos que realmente necessitam de assistência especializada[5].
A partir de 1999 houve um aumento da freqüência de formas graves em todo o Brasil e desde então o diagnóstico precoce e o pronto atendimento dos casos de Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) tornaram-se uma prioridade. Não se pode, porém, confundir precocidade do diagnóstico com solicitação de exames no primeiro dia de atendimento, com o paciente apresentando exclusivamente manifestações de Dengue Clássico (DC).
Em Alagoas, o incremento da gravidade do agravo foi detectado a partir de 2003, com o aumento da freqüência das internações, inclusive em UTI, e do número de mortes. O comprometimento significativo de menores de 18 anos foi verificado em 2005 e em 2006 a maioria das mortes ocorreu nessa faixa etária. O fato exige a melhoria da qualidade da assistência, pois o diagnóstico, principalmente em menores de cinco anos, é bem mais difícil do que em adultos.
Uma atenção especial deve se conferida às crianças que apresentarem sonolência, apatia, inapetência, vômitos e diarréia, bem como aquelas menores de dois anos com choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente sem manifestações respiratórias. Nelas, o desencadeamento das formas graves ocorre abruptamente após o segundo dia e, se as manifestações inespecíficas das 48-72 horas iniciais não forem valorizadas, o diagnóstico será feito com o paciente já em condições críticas. O hemograma é um elemento essencial nesses casos, revelando hemoconcentração, plaquetopenia e, às vezes, leucopenias inferiores a 1 000 células.
O agravamento da situação justificou a atualização da proposta de racionalização do atendimento em Alagoas aos pacientes com suspeita de dengue elaborada em 2002[6] pela Secretaria de Estado da Saúde. A implementação doe Plano de Contingência possibilitará o diagnóstico e o tratamento oportuno, reduzindo a letalidade, principal objetivo do PNCD neste momento.
Todo caso suspeito de dengue deve ser encarado como uma emergência em potencial. Um paciente com hipotensão postural, por exemplo, pode evoluir para um quadro de choque em 30 minutos!
2- OS RISCOS POTENCIAIS DA DENGUE
A noção de que dengue é uma única doença, mas que pode apresentar um largo e dinâmico espectro de manifestações clínicas, exigindo terapêuticas especificas a cada momento, justifica as propostas de estadiamento dos casos apresentadas pelo MS.
Em Alagoas, a proposta foi devidamente adequada ao Plano Diretor de Regionalização das Ações de Saúde (PDR), constituindo o balizador de toda e qualquer proposta de atenção à saúde que exija hierarquização de atendimento e definição de fluxos de referência e contra-referência.
As orientações propostas neste Protocolo Técnico fundamentam-se na documentação do MS, são abrangentes e visam a orientar o médico sobre o diagnóstico clínico e laboratorial, local de atendimento, tratamento e o controle do paciente, conforme a complexidade estabelecida, possibilitando a melhoria dos procedimentos e, conseqüentemente, a redução da letalidade. A sua aplicação a um único paciente é fácil na maioria das vezes, mas a situação se complica quando se enfrenta epidemias de dengue, quase sempre explosivas. Além disso, as equipes de saúde não têm, ainda, experiência no manejo de pacientes, o que está a exigir a implementação de estratégias eficazes de capacitação / atualização.2.
3- ATENDIMENTO
2.1. Rotinas
Em qualquer nível de complexidade o médico deve estar devidamente capacitado para desenvolver a seguinte rotina:
à Em todos os atendimentos o profissional deve realizar uma imediata e rápida avaliação das condições clínicas do paciente.
à Caso constate a presença de quaisquer sinais de alarme deve iniciar imediatamente a hidratação por via parenteral.
à No consultório, sempre com o paciente devidamente compensado, o médico deve seguir a seguinte rotina:
Colher a história clínica e epidemiológica, pesquisando obrigatoriamente a existência de fatores de risco e SINAIS DE ALARME.
FATORES DE RISCO: os pacientes que os apresentam tendem a apresentar formas graves da dengue mais freqüentemente. Assim sendo, devem receber uma assistência mais rigorosa, com retornos mais freqüentes.
Infecção pregressa pelo vírus da dengue (Como a maioria das infecções cursa assintomática ou oligossintomaticamente, provavelmente a maioria da população já a apresentou)
Doenças crônicas: asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme, cardiopatias, DPOC, alergias, artrite reumatóide e hipertensão arterial.
Doença péptica (Exige a imediata prescrição de omeprazol ou similar).
Medicamentos: AAS, AINE, anticoagulantes, pentoxifilina, imunossupressores etc. (O AAS prescrito pelo cardiologista pode ser suspenso sem prejuízos para a sua indicação, afinal a dengue é doença aguda, com duração de até sete dias).
Situações especiais: gestantes, idosos; principalmente os debilitados, e as crianças.
SINAIS DE ALARME: a sua presença indica o choque iminente e A SUA DETECÇÃO JUSTIFICA A IMEDIATA INTERNAÇÃO
• Queda brusca da temperatura
• Dor abdominal intensa e contínua, inclusive desconforto em hipocôndrio direito.
• Vômitos persistentes.
• Agitação e / ou letargia
SE ESTES SINAIS DE ALARME NÃO FOREM DETECTADOS, O PACIENTE EVOLUIRÁ NEGATIVAMENTE E PASSARÁ A MANIFESTAR SINAIS E SINTOMAS DE UM QUADRO SEVERO QUE PODERIA SER EVITADO:
• Derrames cavitários (ascite, derrames pulmonar e pericárdico).
• Sangramentos importantes.
• Hipotensão arterial (TA sistólica ≤ 80mmHg, maior de anos e TA sistólica ≤ 90mmHg menor de 5 anos).
• Diminuição da pressão diferencial (TA sistólica – TA diastólica ≤ 20mmHg).
• Hipotensão postural (TA sistólica deitado ou sentado – TA sistólica em pé > 10mmHg).
• Diminuição da diurese..
• Pulso rápido e fraco.
• Extremidades frias.
• Cianose.
• Diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa, taquicardia.
• Lipotímia.
SINAIS LABORATORIAIS DE ALARME
• Aumento progressivo do hematócrito.
• Diminuição gradativa das plaquetas e aumento gradual do hematócrito.
Exame físico
à Realizar o exame físico essencial, anotando:
• PA em duas posições (sentado ou deitado e em pé);
• Prova do laço (Em Alagoas, no período 2000/2006, somente 15% dos pacientes são submetidos ao teste. A sua positividade reforça a hipótese diagnóstica de dengue);
• Temperatura axilar (O paciente pode chegar à US afebril, pois a fase crítica na maioria das vezes ocorre após a defervescência e é necessário perguntar se o paciente apresentou febre nos últimos dias. Lembrar que há pacientes que apresentam uma termoregulação especial e que não apresentam febre mesmo na vigência de infecções agudas. Estabelecer a curva térmica.
• Coloração das mucosas (O Ht diminui, mas o quadro clínico; ao contrário do que se espera, agrava-se. Hemorragia digestiva?);
• Grau de hidratação (A língua seca em paciente que está ingerindo um grande volume de líquidos é comum);
• Tempo de enchimento capilar;
• Exame do tórax (Derrame pleural na base direita? Hipofonese de bulhas? Derrame pericárdico?);
• Exame do abdome (A dor abdominal associada à febre, náuseas e vômitos pode conduzir à suspeita de colecistopatia, o que pode ser reforçado pelo encontro de espessamento das paredes da vesícula biliar, fato que ocorre em 90 % das formas graves e que regride com a hidratação).
• Descrição de exantemas;
• Descrição das manifestações hemorrágicas.
• Peso (É essencial para uma terapêutica eficaz).
à Estabelecer diagnósticos diferenciais (considerar sempre a doença meningocócica, a leptospirose, a febre amarela, febre tifóide e a malária).
à Solicitar hemograma, dosagem de albumina nos casos que apresentarem hemorragia espontânea e/ou instabilidade hemodinâmica (Grupos B, C e D), bem como outros exames que se façam necessários.
à Confirmar laboratorialmente o caso: coletar sangue para os exames sorológico e virológico. Nos casos graves deve-se entrar em contato com o LACEN ([82] 3315-2702 ou 8833-4185, com Djalma) para a imediata coleta de material para o isolamento viral ou PCR, pois a morte pode ocorrer até o sexto dia, o que dificultará o encerramento do caso.
à Definir a conduta: tratamento em sala de observação, hospitalar ou intensivo.
à Conduzir o caso até a alta ou, quando necessário, transferir em condições de segurança para a unidade de referência.
à Notificar imediatamente à Secretaria Municipal de Saúde.
EQUIPAMENTOS E INSUMOS
à Todas as unidades de saúde, inclusive as unidades do PSF, devem dispor de um kit básico composto por:
a) Tensiômetro (adulto e criança), estetoscópio, termômetro, lanterna, abaixadores de língua;
b) Solução fisiológica (SF);
c) Solução de Ringer lactato (RL);
d) Solução glicosada a 5% (SG);
e) Soro de reidratação oral (SRO);
f) Cloreto de sódio a 20%;
g) Bicarbonato de sódio a 8,4% para a correção de distúrbios hidro-eletroliticos;
h) Dipirona, paracetamol e metoclopramida (Bromoprida, se possível, por conta dos efeitos extrapiramidais da metoclopramida, que podem dificultar os procedimentos do pediatra) em apresentações injetável, comprimido e gotas;
i) Seringas de 3, 5 e 10 ml, equipos, scalps de diversos tamanhos e luvas de procedimentos.
à Todas as unidades de saúde devem ter um laboratório de referência que dê resposta imediata às solicitações de hemograma (o mais rapidamente possível ou 24 horas no máximo);
à As unidades de média complexidade, além do kit básico, deverão dispor de:
a) Inibidores da bomba de prótons (omeprazol ou similar, IV e oral);
b) Codeína (Tylex®);
c) Tramadol
à Todas as unidades de média complexidade devem ter laboratório e serviços de radiologia e/ou ultra-sonografia de referência.
à As unidades de alta complexidade devem oferecer tratamento intermediário e intensivo.
3. ESTRATIFICAÇÃO
A dengue, por sua evolução, pode ser comparada a um caleidoscópio, pois o paciente pode apresentar diversas expressões clínicas durante a evolução da infecção.
Para a definição mais precisa dos estágios da doença há necessidade de coleta de uma adequada historia clinica e epidemiológica e de um excelente exame físico, para orientar o diagnóstico e os atendimentos subseqüentes.
A história deve ser objetiva e se pautar pela cronologia dos eventos, descrevendo-se com rigor a seqüência do aparecimento dos sinais e sintomas. O artifício torna o atendimento mais ágil e favorece o estabelecimento de diagnósticos diferenciais.
A análise desses dados possibilitará a definição do Grupo em que o paciente encontra-se naquele momento e, conseqüentemente, a rotina a ser adotada. Na sua evolução, o paciente poderá ser enquadrado em quatro grupos e cabe ao médico-assistente reconhecê-los imediatamente e implementar o tratamento proposto.
ESTRATIFICAÇÃO DOS CASOS DE DENGUE
GRUPO A – Paciente sem manifestações hemorrágicas ou instabilidade hemodinâmica
Sem fator de risco
Com fator de risco: gestante, idoso, hipertensão arterial, anemia falciforme, diabetes mellitus, DPOC, cardiopatias, passado de doença péptica. E alergias, (principalmente em crianças).
GRUPO B – Paciente apresentando manifestações hemorrágicas e sem instabilidade hemodinâmica
Hemorragia leve (petéquias, equimose, epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival).
Hemorragia visceral (metrorragia, melena, hematêmese, hematúria, hemoptise).
GRUPO C – Paciente apresentando SINAIS DE ALARME
Dor abdominal, hepatomegalia, queda brusca de temperatura, aumento de hematócrito e plaquetas < style="">
Vômitos persistentes, sangramento importante, confusão mental, hipotensão arterial.
GRUPO D – Choque
PA sistólica: Criança <>↓ 60mmHg da média usual.
AS QUATRO PERGUNTAS:
Para estadiar os grupos bastam quatro perguntas:
TEM DENGUE? GRUPO A
TEM HEMORRAGIAS? GRUPO B
TEM SINAIS DE ALARME? GRUPO C
TEM CHOQUE? GRUPO D
3.1. Grupo A
à Características:
• Dados epidemiológicos: presença de vetor ou de casos de dengue na área e aumento da freqüência de casos de doenças febris e/ou exantemáticas na comunidade ou na região de procedência do paciente.
• Quadro clínico:
- Nos adultos, geralmente, há febre contínua de início súbito, cefaléia, artralgia, mialgia, dor retrorbital, astenia, prostação, exantema, prurido, vômitos e diarréia e pouca ou nenhuma manifestação respiratória;
- Nos pré-escolares apresenta-se freqüentemente como um quadro viral inespecífico, enquanto nos escolares se expressa como um quadro moderado de dengue, acompanhado ou não de exantema.
à Local de atendimento:
• Unidades básicas de saúde / equipes de saúde da família (PSF): todos os esforços devem ser empreendidos para que os pacientes permaneçam sob a vigilância e acompanhamento dos profissionais da assistência básica, evitando-se encaminhamentos para os serviços de emergência ou para as unidades de média ou alta complexidade.
SE ESSES PACIENTES BUSCAREM O PRIMEIRO ATENDIMENTO NOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA OU UNIDADES DE MÉDIA OU ALTA COMPLEXIDADE DEVERÃO SER ORIENTADOS PELO SERVIÇO SOCIAL A PROCURAR A UNIDADE BÁSICA DO SEU BAIRRO / MUNICÍPIO PARA O DEVIDO ACOMPANHAMENTO.
Exames de laboratório:
• Específicos: devem ser realizados de acordo com a orientação do LACEN, visando a manutenção do sistema de vigilância sorológica e virológica, garantindo a monitorização dos vírus circulantes no Estado.
• Inespecíficos: resume-se à realização do hemograma EXCLUSIVAMENTE em pacientes com fatores de risco para FHD. A maioria absoluta dos pacientes, portanto, não necessita desse procedimento, bastando mantê-los sob rigoroso controle.
à Conduta:
• Tratamento sintomático domiciliar à base de antipiréticos, analgésicos (DIPIRONA E PARACETAMOL) e hidratação oral (60 a 80 ml/kg/24h).
• A codeína e tramadol serão utilizados na vigência de dores cruciantes, porém sob rigoroso monitoramento, pois, como causam hipotensão arterial e vômitos, podem simular sinais de alarme.
• Retorno ambulatorial após 24 horas para pacientes com fatores de risco e 48 horas para os demais ou no primeiro dia de apirexia, o dia D.
A consulta deve ser agendada pelo serviço de saúde. Se o paciente não retornar, o agente de saúde deverá ir à sua residência investigar a causa da ocorrência.
AÇÃO DE BAIXA COMPLEXIDADE
GRUPO A – Paciente com Dengue sem manifestações hemorrágicas e sinais de alarme
SEM FATOR DE RISCO
Sorologia para dengue: deve ser solicitada de acordo com o LACEN.
• TRO – 60 ml/Kg/dia (1/3 SRO + 2/3 líquidos – água, sucos, água de coco)
• Medicação sintomática.
• Retorno – 48 h ou após a defervescência
COM FATOR DE RISCO: gestante, idoso, hipertensão arterial, anemia falciforme, asma brônquica, diabetes mellitus, DPOC, alergias, cardiopatias, passado de doença péptica e menores de 5 anos.
Sorologia para dengue para crianças de 0 a 4 anos e gestantes.
Hematócrito e plaquetas – 1 X ao dia.
Resultado em até 24 horas.
• TRO – 80 ml/Kg/dia (1/3 SRO e 2/3 líquidos) inicialmente, reduzindo gradativamente para 70 e 60ml/kg..
• Medicação sintomática.
• Retorno – 24 horas.
QUEIXAS
DROGAS
DOSES
Febre e dor
Dipirona
Paracetamol
Crianças - gotas: 1 gota/Kg de 6/6 horas
Adultos - 20 a 40 gotas de 6/6 horas
Comp dipirona e paracetamol - 500mg de 6/6 horas
Paracetamol 750 mg - 01 Comp. 8/8 h
Dor CRUCIANTE
Tramadol
Fosfato de codeína
• Comp.: 50mg de 6/6 horas (adulto)
• Comp.: 7,5mg de 6/6 horas (adulto)
Náuseas e vômitos
Metoclopramida
Bromoprida
• Gotas: 1 gota / Kg de 8/8 horas (crianças)
• Comp.: 10mg de 8/8 horas (adulto)
Diarréias
Hidratação
• TRO
Prurido
Dextroclorofeniramina
Cetirizina ou loratidina
• Crianças: Suspensão: 2,5ml de 8/8 horas (
• Adulto: Comp.: 6/6 horas
• Comp.: 10mg – 1X ao dia (adulto)
TRATAMENTO SINTOMÁTICO
3.2. GRUPO B
à Características:
• Quadro clínico do Grupo A + manifestações de hemorrágicas (prova do laço positiva, petéquias, gengivorragia, epistaxe, metrorragia, hematêmese, melena e/ou outras hemorragias).
• A prova do laço deve ser considerada como elemento orientador para a solicitação de hemograma e como parâmetro de gravidade na evolução do paciente.
à Local de atendimento:
• Os pacientes que se enquadram neste grupo exigem especial atenção do médico no que concerne à definição do estágio, por apresentarem pequenos sangramentos e, eventualmente, plaquetopenia.
• Quando o paciente apresentar somente pequenos sangramentos na pele e/ou mucosa oral ou nasal associados ou não à plaquetopenia (entre 100.000 a 50.000/ml), pode ser acompanhado pela unidade básica de saúde / equipe de saúde da família (PSF) e tratados domiciliarmente, desde que apresente condições sócio-econômicas para tal.
• Nos sangramentos viscerais, mesmo nos de pequeno volume, e quando houver qualquer dúvida, principalmente nos pacientes plaquetopênicos, a internação é a opção correta.
à Exames de laboratório:
• Específicos: o exame sorológico ou o isolamento viral devem sempre ser realizados, conforme orientação do LACEN, visando ao diagnóstico e ao monitoramento da circulação viral.
• Inespecífico: monitorar hematócrito e plaquetas pelo menos uma vez ao dia.
Em decorrência da dinâmica da doença, o tempo entre a solicitação do exame, coleta, resultado, até a analise deste pelo médico não deve exceder 24 horas.
Quando existir suspeita clínica de derrames cavitários, solicitar radiografia de tórax (PA, perfil e decúbito lateral com raios horizontais), US e outros exames complementares necessários para a investigação.
A dosagem da albumina é um exame simples e de baixo custo que permite documentar o extravasamento de plasma, essencial para o encerramento do caso.
Conduta:
• Ambulatório: hidratação oral e medicação sintomática.
• Hospital: hidratação parenteral e medicação sintomática.
AÇÃO DE BAIXA COMPLEXIDADE
GRUPO B – Pacientes com Dengue apresentando manifestações hemorrágicas e sem instabilidade hemodinâmica
Hemorragia Leve (petéquias, equimose, epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival).
• Sorologia para dengue: recomendada para todos os casos. Hematócritos – 1X ao dia
• Plaquetas – 1X ao dia
• Resultado em até 24 horas
• Dosagem da albumina
• TRO – 80ml/kg/dia (1/3 SRO e 2/3 líquidos)
• Medicação sintomática.
• Hto e Plaquetas normais: retornar em 48 horas ou no 1º dia de apirexia
• Hto até 10% acima do valor normal (cr. = >38 e <42%,> 40 e <44%>45 e <50%)>
• Hto elevado em 20%(cr>42%, mulher>44% e homem>50%) e/ou Plaquetas <50.000ml.>
• Acompanhamento seriado de Hto..
AÇÃO DE MÉDIA COMPLEXIDADE
Hemorragia visceral (metrorragia, melena, hematêmese, hematúria, hemoptise)
• Sorologia para dengue: obrigatória.
• Hematócrito – 1X por dia
• Plaquetas – 1X por dia
• Resultado no mesmo dia
• Dosagem da albumina
TRO ou Hidratação Parenteral na Unidade por no mínimo 4 horas (25ml/kg em 4 h).
Se o atendimento ocorrer à tarde, encaminhar para a unidade de referência.
• Avaliar resultado do Hto e plaquetas conforme padrão acima.
• Colher no Hto. após a hidratação e reavaliar.
3.3. Grupo C
à Características:
• Paciente apresentando ao menos um dos sinais de alarme.
Estes sinais estão associados a um alto risco de desenvolvimento de choque nas 48 horas após o seu surgimento. Assim, a detecção desses sinais torna o caso de dengue uma emergência.
Sinais de alarme:
• Queda brusca da temperatura
• Dor abdominal intensa e contínua, inclusive hepatomegalia dolorosa.
• Vômitos persistentes.
• Agitação ou letargia.
ELES SÃO PREMONITÁRIA DO CHOQUE
Se o diagnóstico tardar, o quadro agravar-se-á e teremos:
• .Derrames cavitários (ascite, derrame pulmonar e pericárdico).
• Sangramentos importantes.
• Hipotensão arterial (TA sistólica ≤ 80mmHg, maior de 5 anos e TA sistólica ≤ 90mmHg menor de 5 anos)
• Diminuição da pressão diferencial (TA sistólica – TA diastólica ≤ 20mmHg)
• Hipotensão postural (TA sistólica deitado ou sentado – TA sistólica em pé > 10mmHg)
• Diminuição da diurese.
• Pulso rápido e fraco.
• Extremidades frias.
• Cianose.
• Diminuição brusca da temperatura corpórea associada à sudorese profusa e taquicardia.
• Lipotímia.
• Aumento do hematócrito em 20% ou mais.
à Local de atendimento:
• O paciente deve ser encaminhado para internação, pois necessita ser observado de forma contínua pelo médico, com a seguinte rotina:
a) Duas visitas médicas, no mínimo, por dia;
b) Tomada de pressão arterial e do pulso arterial, em duas posições, a cada 6 horas.
Qualquer variação além da fisiológica deve ser vista como inicio do processo que pode levar ao choque.
à Exames de laboratório:
• Especifico: o isolamento viral e o exame sorológico devem sempre ser realizados, conforme orientação do LACEN, visando à confirmação diagnóstica e à monitorização dos vírus circulantes no Estado.
• Inespecífico:
a) Tipagem sanguínea;
b) Monitorização do hematócrito de 4/4 horas e
c) Plaquetas de 24/24 horas.
A radiografia de tórax deve ser solicitada para identificação de derrame pleural, se houver alguma evidência ao exame físico. Quando possível, a ultra-sonografia abdominal deve ser realizada e a solicitação de outros exames dependerá da apresentação do quadro clínico.
A dosagem da albumina.
à Conduta:
■ Hidratação venosa com solução salina em unidade hospitalar. A maioria absoluta dos casos responde favoravelmente à infusão de cristalóides.
No hospital, o paciente deve permanecer em uma unidade onde possa receber observação contínua.
Um procedimento que pode ser utilizado é o que o Hospital Escola Dr. Hélvio Auto (HEHA) sempre adotou na vigência de epidemias, garantindo baixas letalidade: os pacientes são atendidos e avaliados no ambulatório e, de acordo com o seu estado clínico (grave, moderado ou leve) são encaminhados para setores específicos.
Os casos graves são concentrados em um único setor e mantidos sob assistência contínua de uma enfermeira e equipe de auxiliares, sob a chefia de um médico experiente. Em situações anteriores essa conduta garantiu letalidades inferiores a 1% em epidemias de leptospirose e cólera, por exemplo.
Quando um paciente chegar à unidade ambulatorial neste estágio deve receber imediatamente hidratação venosa com soro fisiológico (25 ml/Kg em 04 horas).
Havendo evidencia de hipotensão arterial, prescrever 20ml/Kg/hora até obter a estabilização da PA.
Monitorizar PA, pulso, freqüência cardíaca, turgência jugular e auscultas cardíaca e pulmonar a intervalos de 30 minutos.
Atentar para os sinais de hipervolemia durante a infusão de líquidos na internação e enquanto se aguarda a transferência do paciente para outra unidade hospitalar.
A transferência deve ser cercada de todos os cuidados, assegurando a hidratação em todo o trajeto. Garantir excelentes acessos venosos e frascos de solução de reserva, tendo em vista possíveis imprevistos (pneus furados, bloqueios de estrada etc).
Essas medidas adotadas precocemente são decisivas para o prognóstico do caso.
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AÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE
GRUPO C – Paciente apresentando ao menos um dos SINAIS DE ALARME.
Dor abdominal, hepatomegalia, queda brusca de temperatura, aumento do Hematócrito e Plaquetas <>
isolamento/PCR imediatamente. Sorologia: com coleta da 1ª amostra no dia da consulta e 2ª agendada entre o 10º e 14º ou no óbito.
• Hematócrito de 6/6 horas
• Plaquetas – 1X por dia
MV ↓: realizar Rx de tórax PA, e perfil e decúbito lateral com raios horizontais ou US.
Dispepsia severa / hepatomegalia: considerar as provas de função hepática.
Hidratação Parenteral na Unidade por no mínimo 4 horas (25ml/Kg/4h).
Se o atendimento ocorrer à tarde, encaminhar para a unidade de referência.
Avaliar resultado do Hto e Plaquetas conforme o padrão. Colher Hto e plaquetas antes e após a hidratação. Se a Unidade funcionar ininterruptamente, exames de 6/6 horas de acordo com o resultado dos exames. Se não, encaminhar para a unidade de referência.
Vômitos persistentes, sangramento importante, confusão mental, hipotensão arterial, PA convergente
Idem
Iniciar hidratação parenteral. (SF a 0,9% - 10ml/Kg/hora). Internar ou, após estabilização, transferir para unidade de referência.
Avaliar resultado do Hto e plaquetas conforme o padrão e repeti-los após etapa de hidratação, de acordo com o estado clínico e o resultado dos exames.
3.4. Grupo D
à Características:
• Paciente chocado.
O quadro clínico consiste no seguinte: hipotensão (pressão arterial sistólica: <>
O choque hipovolêmico por seqüestro extravascular interno caracteriza a síndrome do choque da dengue (FHD/SCD) e tem como fisiopatologia uma resposta imune anômala envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por má função vascular endotelial sem destruição do endotélio do vaso, levando ao extravasamento de plasma para o interstício com conseqüente queda da pressão arterial.
Esses mesmos fenômenos imunológicos são responsáveis pelas hemorragias e pela trombocitopenia.
O quadro geralmente instala-se entre o terceiro e o sétimo dia da doença, na fase de normalização da temperatura, principalmente no primeiro dia de apirexia. A vigilância deve então ser redobrada, pois esse é o momento de definição da evolução do caso, em que a maioria dos pacientes passa a evoluir desfavoravelmente.
à Local de atendimento:
• Hospital, de preferência em unidade intermediária ou de tratamento intensivo.
à Exames de laboratório:
• Específicos: o exame sorológico ou o isolamento viral devem sempre ser realizados, visando à confirmação do diagnóstico e à monitorização dos vírus circulantes no Estado.
• Inespecíficos:
a) Tipagem sanguínea ;
b) Monitorização do hematócrito (2/2 horas);
c) Dosagem de eletrólitos séricos e gasometria arterial;
d) Contagem de plaquetas, tempo de parcial de tromboplastina e atividade da protombina;
e) Testes de função hepática e renal;
f) Monitorizar a perda de plasma através da dosagem de albumina, Rx de tórax, US e outros exames complementares.
à Conduta:
• Acesso de emergência a uma ou mais veias para infusão de fluidos. Não há necessidade de dissecção venosa inicialmente, pois o choque é de curta duração e se a reposição volêmica for precoce a resposta é satisfatória nas primeiras horas de tratamento.
A punção venosa profunda é um procedimento de risco em decorrência do risco de hemorragias, especialmente nos casos em que as plaquetas, estejam abaixo de 20.000/ml, propiciando a ocorrência de sangramentos intratorácicos.
• Infusões intravenosas com solução salina isotônica habitualmente corrigem a disfunção, mas pode ser necessária a albumina 20 % (0,5-1,0 g/kg em 2 horas) para os pacientes dos Grupos C e D que não evoluem favoravelmente, apresentando Ht em elevação ou na vigência do edema agudo de pulmão.
• Oxigenioterapia
• Administração de componentes do sangue, se necessário.
• Prevenção do edema pulmonar.
HIDRATAÇÃO
PACIENTE CHOCADO
A) Etapa Rápida
B) Etapa de Manutenção
Volume: Adulto -20ml/Kg/h
Criança 20 a 40ml/Kg/h
Soro fisiológico 0,9% / Ringer lactato
Expansor plasmático eventualmente
Reposição de bicarbonato
1/3 do volume em 4 horas (Pode ser repetido até 3 vezes, de acordo com a avaliação clínica)
1/3 do volume em 8 horas (Idem)
1/3 do volume em 12 horas(Idem)
COMPOSIÇÃO DA SOLUÇÃO GLICOFISIOLÓGICA 1:1
Soro glicosado a 5%
500ml
NaCl a 20%
11 ml
REPOSIÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO EM UNIDADE SEM GASOMETRIA
NaCl a 20%
10ml
Bicarbonato de sódio a 8,4%
40ml
Solução glicosada a 5%
450ml
Transfusão de plaquetas
A TENDÊNCIA MUNDIAL É REDUZIR AO MÍNIMO AS TRANSFUSÕES DE PLAQUETAS. Devem ser realizadas somente na vigência de sangramentos viscerais, não importando a plaquetometria.
Os sangramentos que não respondem às terapêuticas habituais (compressão, gelo) devem ser bem avaliados e discutidos com a equipe.
A transfusão mal prescrita pode agravar o estado do paciente, pois as plaquetas transfundidas serão destruídas pelos anticorpos e liberarão citocinas etc na circulação, pondo em risco a vida do paciente.
4. CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
Presença de sinais de alarme;
Intolerância à ingestão de líquidos;
Comprometimento respiratório (dor, dispnéia, do MV);
Plaquetas 20 000.
5. CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR
à Ausência de febre sem uso de antitérmico por 24 horas.
à Melhora visível do quadro clínico.
à Hematócrito normal e estável por 24 horas.
à Plaquetas > 50.000ml e em ascensão.
à Estabilização hemodinâmica por 48 horas.
à Inicio da reabsorção de derrames cavitários.
Cumpridos todos os critérios de alta, o paciente deve ser encaminhado à sua unidade de menor complexidade – unidade básica de saúde / equipe de saúde da família (ESF) – onde será acompanhado até a alta definitiva.
AÇÃO DE ALTA COMPLEXIDADE
Estágio D – Choque
PA sistólica:
• Crianças <>
• Adultos <>
• Hipertensos sem tratamento PA ↓ 60mmHg da média usual.’
Isolamento/PCR imediatamente Sorologia obrigatória, com coleta da 1ª amostra no dia da internação e 2ª agendada para o 10º e 14º dias ou no óbito.
• Tipagem sanguínea.
• Hematócrito de 2/2 horas.
• Plaquetas 1X por dia
• TPT, TP e TT.
• Dosagem de eletrólitos séricos.
• Gasometria arterial.
• Testes de função hepática e renal.
• Dosagem de albumina.
• Rx de tórax PA e perfil e decúbito lateral com raio horizontal e sempre que possível e US para pesquisa de derrames cavitários.
• Iniciar SF a 0,9% ou Ringer Lactato – 20ml/Kg/hora
• Internar ou transferir para a referência
• Correção da acidose e dos distúrbios eletrolíticos. Bicarbonato de sódio a 8,4% - 4 ampolas na 3a tentativa de expansão.soro, se não responder.
• Manter infusão de soro 20ml/Kg/h e avaliar.
• Respondendo, iniciar etapa de manutenção (80ml/Kg/24h).
• Concentrado de Plaquetas: quando a Plaquetopenia for <>
• Transfusão de plasma e concentrado de hemácias em caso de sangramentos importantes.
• Oxigenioterapia etc.
• Monitorização da PA, AP, turgência jugular, diurese inicialmente a cada 15 minutos.
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) ALAGOAS. Secretaria de Estado da Saúde. Regionalização Ações de Saúde do Estado de Alagoas – Plano Diretor. Maceió, 2002.
2) BRASIL. MS/FUNASA. Programa Nacional de Controle da Dengue. Brasília, 2002.
3) BRASIL. MS. Dengue: diagnóstico e manejo clínico.. 2ª ed. Brasília: MS/SVS, 2005
4) .ZAGNE, S.M.O et al. Manual de Acompanhamento ao Paciente com Dengue. Niterói, 2001. (Texto utilizado no Curso de Capacitação de Profissionais de Referência nos Sistemas Locais de Saúde)
[1] BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Dengue: diagnóstico e manejo clínico. 2a ed. Brasília: SVS/MS, 2005.
[2] Documento elaborado para o Programa Estadual de Controle da Dengue pelo Dr. Celso Tavares, assessor técnico da área de vigilância epidemiológica da SESAU / AL em 2002 e atualizado em junho de 2007 e abril de 2008..
[3] As definições de casos e condutas estão descritas no manual Dengue: diagnóstico e manejo clínico. 2a ed. Brasília: SVS/MS, 2005.
[4] Inclusive o ibuprofeno.
[5] Além dos casos graves de dengue, as unidades de referência continuam atendendo casos severos de outros agravos. No caso do HEHA, por exemplo, doença meningocócica, tétano e leptospirose.
[6] ALAGOAS. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE. Programa Estadual de Controle da Dengue (PECD): Plano Estadual de Contingência para o enfrentamento de Epidemia da Febre Hemorrágica da Dengue (FHD). Maceió: SESAU, 2002. Documento datilografado.
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