2/22/2017

Causas da manutenção e progressão do surto epidêmico e algumas medidas para conter o avanço da febre amarela

 ocorrência do  Aedes aegypt
O mapa descreve a probabilidade de ocorrência do  Aedes aegypt (de 0 azul ,a 1 vermelho) com uma resolução espacial de 5 km × 5 km.


        Causas da manutenção e progressão do surto epidêmico e algumas medidas para conter o avanço da febre amarela



  • O alto índice de infestação do aedes nas cidades em áreas urbanas
  • A distribuição do Aedes Aegypti em todo o Brasil
  • Falta de conscientização da população com a manutenção dos criadouros de mosquitos
  •  Urge aplicar o que preconiza o artigo 132 do Código Penal que prevê  pena de até um ano de prisão para quem “expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto iminente” .
  • Precariedade do sistema de saneamento básico ,coleta de lixo etc
  • Movimentos da população que se produzem dentro do próprio país durante e após o carnaval
  • Falta de vacinação
  • Pessoas que não se vacinaram devido as contraindicações 
  • Período inferior há 10 dias para o início da proteção, contra o vírus da Febre Amarela,com deslocamento humano para  áreas onde há indicação para a vacinação.
  • O Estado cumprir fielmente o Artigo 196 da Constituição Federal de 1988 : A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.( Falta de leitos de UTI,material hospitalar,, estrutura médica e de profissionais da área da saúde,de gestão,de informação , falta de agilidade no diagnóstico e tratamento dos pacientes  bem evidenciado pelo número de óbitos que estão ocorrendo no país,bem superior as mortes ocorridas em 2000 - 40 óbitos em todo o Brasil , etc)

Aedes Aegypti pode ser considerado um importante fator de risco exógeno durante o carnaval e um hábil vetor da Febre Amarela Urbana.


O Brasil vive uma tríplice epidemia por Dengue,Zika e Chikungunya, e em risco iminente do Vírus da Febre Amarela ocupar a quarta colocação no cenário epidemiológico nacional. 



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Surto Epidêmico de Febre Amarela segue trajetória do aedes durante o carnaval


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O Vírus do Rio Ross pode se tornar uma epidemia global na mesma escala do Zika

A doença do vírus do Rio Ross corre o risco de se tornar uma epidemia global na mesma escala do vírus Zika, segundo pesquisadores australianos. 

febre rio ross
Aedes - Febre do Rio Ross

Várias espécies de mosquitos  podem atuar como vetores. O grupo Aedes ( camptorhynchus evigilax ) são os principais transportadores de RRV. No entanto, no interior da Austrália o Culex annulirostris é o principal .




Descritor Inglês: Ross River virus. Descritor Espanhol: Virus del Río Ross. Descritor Português: Vírus do Rio Ross. 


Um estudo da Universidade Nacional Australiana e da Universidade de Adelaide descobriu que o Vírus do rio Ross transmitido por mosquitos pode ser transportado por todos os mamíferos e não apenas cangurus e wallabies ( designação comum das várias espécies de marsupiais da família Macropodidae da Oceania.)como se pensava anteriormente. 


"O pensamento tradicionalmente aceito e todas as evidências apontam para o fato de que o vírus precisa de um reservatório de marsupiais - por isso, quando cangurus e wallabies estão ao redor - os mosquitos se contaminam e em seguida, transmitem para os seres humanos", foi o que informou o professor Philip Weinstein da University of Adelaide .


"O que a nova pesquisa mostra é que ele pode fazer isso sem os marsupiais ... você poderia ter cães, gatos e ratos a desempenhar o papel que pensávamos que apenas os marsupiais poderiam fazer." 


O vírus está atualmente confinado em grande parte no continente australiano e em Papua, Nova Guiné. Weinstein diz que "provavelmente é uma questão de tempo " para o vírus de Ross River se espalhar mais longe, da mesma forma que o vírus Zika foi transmitido. 



Os mosquitos infectados por Zika, podem infectar um feto e causar defeitos de nascimento.
As descobertas sobre o Vírus do rio Ross vêm após exames de sangue de samoanos americanos que nunca saíram de casa e revelaram exposição ao vírus. 



Como não há marsupiais em Samoa Americana, o professor Weinstein disse que era razoável concluir que o vírus poderia circular em mamíferos locais. 


"Se o RRV ( Vírus do Rio Ross) pode circular em não-marsupiais no Pacífico Sul, então ele pode encontrar uma casa em qualquer lugar do mundo", disse  o professor Weinstein


Editado e Traduzido
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Fontes:
Georgie Moore Australian Associated Press,22 de fevereiro de 2017
http://www.news.com.au/national/breaking-news/ross-river-could-become-global-epidemic/news-story/af080d361cfd53f4992a14a6a8433abb
By ProjectManhattan - Own work, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30047589

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Gripe aviária H7N9 afeta metade da China

Gripe aviária H7N9 afeta metade da China: 'Controlável', mas pode se espalhar ainda mais


China diz que surto de gripe aviária  é controlável,mas pode levar a mais mortes



Autoridades chinesas de saúde emitiram severos alertas sobre o surto de gripe aviária H7N9 nos últimos dois dias, admitindo que a situação já havia afetado metade do país e poderia levar a mais mortes. 

Desde janeiro, as mortes humanas e infecções por H7N9 foram relatadas em 16 províncias e municípios, de acordo com a Comissão Nacional de Saúde e Planejamento Familiar.

Embora a situação ainda fosse "evitável e controlável", a comissão alertou em uma declaração na terça-feira que, se a situação não fosse rigorosamente controlada, o vírus poderia se espalhar ainda mais. 

O vírus matou pelo menos 87 pessoas em 12 de fevereiro, incluindo 79 em janeiro. 


É o maior número de mortos desde a primeira infecção humana conhecida em 2013, e a maioria dos casos foram nas áreas do delta do Pearl e do rio Yangtze. 

Nos três anos anteriores, o número de mortos em janeiro variou entre 20 e 31. 

A declaração da comissão veio um dia depois do alerta  das autoridades de saúde provinciais em todo o país, incluindo Xinjiang e Tibet, dos riscos do último surto H7N9. 

As autoridades locais foram ordenadas a fazer "esforço máximo" para conter a doença e minimizar as mortes. 

A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirmou que não há sinais de transmissão humana a humana nos casos de gripe aviária este ano, mas que permaneceria "vigilante" em relação ao enigmático surto em que as aves afetadas não apresentaram nenhum sintoma. 

A força do surto estimulou as autoridades do centro e do sul da China a fechar os mercados de aves. No início deste mês, Zhejiang fechou seus mercados de aves de capoeira. Algumas cidades em Jiangsu proibiram o comércio de aves vivas também. 


Em Guangzhou, onde H7N9 foi detectado em 30 por cento dos mercados de aves de capoeira, as vendas foram suspensas desde quinta-feira, com a proibição permanecendo no local até o final do mês. 


A ordem parece ter sido aplicada a uma extensão sem precedentes na cidade, onde os residentes têm uma forte preferência pela compra de frangos vivos ou congelados. 

"Vai ser muito rigoroso este ano. Os Vendedores secretamente comercializaram galinhas vivas quando havia uma proibição semelhante antes, mas não desta vez ", disse um vendedor de vegetais em um mercado úmido no distrito de Yuexiu, em Guangzhou.



Editado e Traduzido
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Fonte:
http://www.scmp.com/news/china/policies-politics/article/2072757/china-says-bird-flu-outbreak-controllable-greater




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2/21/2017

Casos confirmados e óbitos por Febre Amarela no Brasil determinam uma letalidade de 33,21%

Desde o inicio do surto no Brasil 292 pessoas foram infectadas pelo vírus da febre amarela , com 97 mortes devido à doença .O novo boletim foi divulgado nesta terça-feira ,21 de fevereiro de 2017 pelo Ministério da Saúde do Brasil


Ministério da Saúde atualiza casos notificados de febre amarela no país em 21 de fevereiro de 2017



21 de fevereiro  Mapa das áreas com recomendação de vacinação neste momento:
                        Mapa das áreas com recomendação de vacinação neste momento:



Minas Gerais, Espírito Santo e São Paulo confirmaram casos da doença. No total, 12,8 milhões de doses extras foram enviadas para os estados com registros de casos, além de outros localizados na divisa com áreas que tenham casos notificados


O Ministério da Saúde atualizou as informações repassadas pelas secretarias estaduais de saúde sobre a situação da febre amarela no país. Até esta terça-feira (21), foram confirmados 292 casos da doença. Ao todo, foram notificados 1.337 casos suspeitos, sendo que 919 permanecem em investigação e 126 foram descartados. Dos 212 óbitos notificados, 97 foram confirmados, 112 ainda são investigados e 3 foram descartados. Os estados de Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo, Bahia, Tocantins e Rio Grande do Norte continuam com casos em investigação e/ou confirmados.

A vacinação de rotina é ofertada em 19 estados do país com recomendação para imunização. Também precisam se vacinar, neste momento, pessoas que vão viajar ou vivem nas regiões que estão registrando casos da doença: leste de Minas Gerais, oeste do Espírito Santo, noroeste do Rio de Janeiro, oeste da Bahia e algumas cidades de São Paulo. Não há necessidade de corrida aos postos de saúde, já que há doses suficientes para atender as regiões com recomendação de vacinação.


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Febre Amarela nas Américas : Resumo da situação e recomendações OPAS/OMS


atualização febre amarela
OPAS - OMS

Febre Amarela :Atualização Epidemiológica OPAS / OMS 




Até 16 de fevereiro de 2017 apenas o Brasil confirmou casos de febre amarela; enquanto a Colômbia e Peru têm relatado casos prováveis, e a Bolívia apenas informou um caso sob investigação.




Febre amarela informações gerais:


  • A febre amarela é uma doença viral, ictero-hemorrágica aguda, causada pelo vírus do mesmo nome (FAV, família Flaviviridae, género flavivírus), que foi isolado em 1927.
  • É transmitida aos seres humanos por mosquitos infectados.
  • Há uma forma de transmissão silvestre e outras forma de transmissão urbana.
  • Ele é distribuído principalmente na América do Sul e África sub-sariana.

sintomas


  • O tempo de incubação: 3 a 6 dias.
  • Ela provoca febre, dores de cabeça, vômitos e dores musculares em casos leves
  • Em casos graves, sangramento associado com icterícia acentuada.
  • A mortalidade é entre 5 e 50%.

diagnóstico


  • diagnóstico virológico: isolamento viral ou RT-PCR
  • diagnóstico sorológico: Determinação da IgM ou a determinação de IgG (soroconversão), geralmente usando MAC-ELISA, inibição da hemaglutinação, neutralização ou fixação de complemento.
  • diagnóstico do tecido histopatológica e imuno-histoquímica.

tratamento


  • Não há tratamento para a febre amarela.
  • O tratamento é sintomático e é para aliviar os sintomas e manter o conforto do paciente.

fatores de risco e prevenção


  • O maior risco ocorre através da picada de um mosquito infectado em áreas de transmissão ativa, principalmente por incursão do homem em áreas de selva . 
  • A vacinação é necessária para todas as pessoas que vêm para áreas de risco com restrições específicas para as mulheres grávidas e recém-nascidos. 
  • Os programas de controle de mosquitos em áreas florestais não são viáveis.
  • O risco de transmissão em áreas urbanas tem sido reduzido com o controle do Aedes aegypti mas o risco permanece.

Editado e Traduzido
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Fonte:
http://www.paho.org/uru/index.php?option=com_content&view=article&id=1139:fiebre-amarilla-resumen-de-la-situacion-en-las-americas-y-recomendaciones&Itemid=243
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Surto Epidêmico de Febre Amarela segue trajetória do aedes durante o carnaval

 ocorrência do  Aedes aegypt
O mapa descreve a probabilidade de ocorrência do  Aedes aegypt (de 0 azul ,a 1 vermelho) com uma resolução espacial de 5 km × 5 km.


O Aedes Aegypti pode ser considerado um importante fator de risco exógeno durante o carnaval e um hábil vetor da Febre Amarela Urbana.


O Brasil vive uma tríplice epidemia por Dengue,Zika e Chikungunya, e em risco iminente do Vírus da Febre Amarela ocupar a quarta colocação no cenário epidemiológico nacional. 


        Causas da manutenção e progressão do surto epidêmico e algumas medidas para conter o avanço da febre amarela





O surto que pode se transformar na mais letal Epidemia de Febre Amarela Urbana


"No que se refere à capacidade de adaptação ao ambiente hostil das grandes cidades, talvez nenhuma espécie de mosquito tenha conseguido tanto sucesso quanto o Aedes aegypti – aquele com o corpo coberto de listras brancas que, para azar dos humanos, é capaz de transmitir doenças como dengue, febre amarela, febre chikungunya e zika."- http://agencia.fapesp.br/




Risco de adoecer por febre amarela


Qualquer pessoa não vacinada que resida ou viaje para as áreas com risco de transmissão da doença possui risco de contrair a febre amarela.


Vacina contra a febre amarela é a única forma de proteção



A única forma de evitar a doença é por meio da vacinação. No Brasil, o imunizante é desenvolvido pelo laboratório Bio-Manguinhos da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), desde 1937.

Existe a possibilidade de transmissão em todo local que há mosquitos vetores da Febre Amarela


"As grandes epidemias ocorrem quando pessoas infectadas introduzem o vírus em zonas densamente povoadas, com elevada densidade de mosquitos e onde a maioria das pessoas tem pouca ou nenhuma imunidade, por não estarem vacinadas. Nestas condições, os mosquitos infectados transmitem o vírus de pessoa para pessoa."(DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS GUIA DE BOLSO,MINISTÉRIO DA SAÚDE )


Enquanto o Aedes aegypti encontrava-se erradicado, havia uma relativa segurança quanto a não possibilidade de reurbanização do vírus amarílico.Entretanto, a reinfestação de extensas áreas do território brasileiro por esse vetor, inclusive já presente em muitos dos centros urbanos das áreas de risco, traz a possibilidade de reestabelecimento (embora remota) do ciclo urbano do vírus.






“Para estimar o risco de uma epidemia de febre amarela urbana numa área infestada pela dengue, calculamos um índice de intensidade de transmissão da doença, limiar acima do qual qualquer indivíduo infectado por febre amarela silvestre pode detonar uma epidemia de febre amarela urbana”. Isto é, tornar-se transmissor ao ser picado por mosquitos urbanos não infectados, o que produz uma reação em cadeia.(Eduardo Massad, professor de Informática Médica e Métodos Quantitativos em Medicina)



Há doenças ou há apenas pessoas doentes? 


 Definição de Doença (do latim dolentia, padecimento) designa em medicina e outras ciências da saúde um distúrbio das funções de um órgão, da psique ou do organismo como um todo, que está associado a sinais e sintomas específicos

Classificação quanto a freqüência (de acordo com a extensão) 

 Endemia Presença habitual ( contínua) de uma doença em uma determinada área geográfica( local ou região). 

 Surto Ocorrência de aumento do número de casos em uma determinada área geográfica (Escola,Quartel, Creche, Rua, Bairro, etc.) 

 Epidemia É a ocorrência de uma doença em uma freqüência não usual 

 Pandemia Epidemia em vários países ou até continentes 



Cálculo do Coeficiente de Letalidade (ou Fatalidade) 


Definição:  

  • Este indicador mede a proporção de óbitos que ocorrem no total de casos de uma doença ou agravo à saúde. Ele é a medida do risco de óbito entre os doentes.
  • característica ou condição do que é letal.
  • número de óbitos; mortalidade.


A Organização Mundial de Saúde (OMS) também publicou recentemente em seu site, uma nota sobre os casos de febre amarela no estado de Minas Gerais. Confira logo abaixo um trecho do comunicado oficial:


“Um surto de febre amarela já havia sido detectado em Minas Gerais: o mais recente, ocorrido em 2002-2003, teve 63 casos confirmados, incluindo 23 mortes (uma taxa de letalidade de 37%). (…) O surto atual está acontecendo em uma área com uma cobertura relativamente baixa de vacinação, o que poderia facilitar o rápido avanço da doença. (…) A preocupação é que a transmissão se estenda para o Espírito Santo e o sul da Bahia, regiões com ecossistemas favoráveis para o alastramento do vírus. (…) A introdução do virus nessas áreas poderia dar início à grandes epidemias de febre amarela. Há também o risco de que humanos infectados viajem para as áreas afetadas, dentro ou fora do Brasil, onde os mosquitos Aedes estão presentes, iniciando ciclos locais de transmissão de humano para humano. As ações de combate ficam ainda mais complicadas devido aos surtos concomitantes de Zika, chikungunya e dengue.”


Carnaval aumenta risco de epidemia por Febre Amarela


Tendo em vista a evolução da situação da Febre Amarela no Brasil e considerando as viagens durante o Carnaval nos próximos dias e ainda que as pessoas poderão fazer passeios fora das principais cidades, o atual conselho do Secretariado da OMS para viajantes é :
  • Vacinação contra febre amarela pelo menos 10 dias antes da viagem.
  • Observe que, de acordo com o Anexo 7 do Regulamento Sanitário Internacional (2005), uma única dose de uma vacina da febre amarela aprovada pela OMS é suficiente para conferir imunidade sustentada e proteção vitalícia contra a febre amarela. 
  • Os viajantes com contra-indicações para a vacina contra a febre amarela (crianças com menos de 9 meses, mulheres grávidas ou lactantes, pessoas com hipersensibilidade grave a antígenos de ovos e imunodeficiência grave) ou com mais de 60 anos devem consultar seu profissional de saúde para obter aconselhamento;


 Coeficiente de Letalidade (ou Fatalidade)  


 A letalidade expressa a gravidade de uma doença: quanto maior o número de indivíduos, acometidos por uma doença, que vão a óbito, mais grave ela é considerada.

Número de óbitos por determinada doença x 100
---------------------------------------------------------       = 
 Número de casos da mesma doença

Siga o link  , e veja  a letalidade atual por Febre Amarela


Não existe tratamento específico para a febre amarela. Ela tem tem a capacidade de provocar surtos devastadores

A vacinação é altamente recomendada como medida preventiva para viajantes e pessoas que vivem em países endêmicos.






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Fontes:
Blog AR NEWS
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0137851
http://agencia.fapesp.br/
https://googledataorg.cartodb.com/u/googledata/viz/8642706a-dfef-11e5-9f8a-42010a14800b/embed_map
http://www.uff.br/e-pid/letalidade.htm


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2/20/2017

Epidemia : Governo reconhece emergência por febre amarela

A Secretaria Nacional de Proteção e Defesa Civil (Sedec), do Ministério da Integração Nacional, reconheceu, na manhã desta segunda-feira (20), situação de emergência devido ao grande número de casos de febre amarela, em Coronel Fabriciano (MG), Governador Valadares (MG), Manhumirim (MG) e Teófilo Otoni (MG). Segundo o ministério, a medida permite que as prefeituras peças apoio emergencial para ações de socorro à população. Os reconhecimentos federais, por danos humanos, foram publicados no Diário Oficial da União desta segunda-feira (20).


 Ministério da Saúde aponta aumento de casos de pessoas com febre amarela 


Os casos foram registrados nos estados de Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo, Bahia, Tocantins e, pela primeira vez, um paciente está em investigação no Rio Grande do Norte. 


 Ao todo, foram registrados 1.236 casos de pacientes suspeitos de terem contraído a doença, dos quais 885 permanecem em investigação. Até o momento, 243 pessoas já foram confirmadas com a doença. Desde a semana passada, mais 12 pessoas morreram em decorrência da febre amarela, resultando em um total de 82 mortes por causa da enfermidade em Minas Gerais, Espírito Santo e São Paulo. Outras 112 mortes seguem suspeitas de terem sido provocadas pela doença.

Fontes:EBC-G1
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Os casos de Febre Amarela foram registrados nos estados de Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo, Bahia, Tocantins e, pela primeira vez, um paciente está em investigação no Rio Grande do Norte. .
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2/19/2017

Emílio M. Ribas : Desapareceu a mancha negra do fundo do quadro - o Brasil já é outro

Trecho da conferência proferida por Emílio Marcondes Ribas  em 1922, na Faculdade de Medicina da USP


Emílio Ribas
Emílio Ribas


“Quando de todos os lados só vemos preparativos de festa, montes de flores e hymnos de alegria para solennisar a tomada de posse da mais bella conquistas do homem, confrange-se-nos deveras o coração quando nos saem pela frente moços de rosto carregado promptos a soltar a nota dissonante a despedaçar toda a synphonia do acto festivo. 


Nas minhas veias de velho sinto que corre um sangue muito vigoroso, desde que a questão da febre amarella deu um passo decisivo. Desapareceu a mancha negra do fundo do quadro: o Brasil já é outro. “Nem malária nem febre amarella!”.Não mais separações intempestivas, não mais tanta viuvez, tantos orphans, tantas lágrimas! Em quanto importa a descoberta do papel transmissor do anopheles e do stegomya” 


Emílio Marcondes Ribas 

(Trecho da conferência proferida em 1922, na Faculdade de Medicina da USP, 20 anos após a erradicação da febre amarela no Estado de São Paulo)
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Situação atual dos surtos de febre amarela silvestre no País

O controle da doença depende de :


  • medidas de prevenção adequadas, 
  • imunização da população de risco, 
  • informações e ações de educação em saúde


febre amarela
Mosquito




O aumento do número de casos e de mortes por febre amarela vem causando preocupação na população devido possibilidade de sua urbanização. De acordo com a última atualização do Ministério da Saúde (27/1), 442 casos permanecem em investigação, 87 foram confirmados e 26 descartados. Dos 107 óbitos notificados, 42 foram confirmados e 65 ainda são investigados. Os registros foram em Minas Gerais, Espírito Santo, Bahia, São Paulo, Goiás, Mato Grosso do Sul e no Distrito Federal, que já descartou todos os notificados. Minas Gerais continua sendo o estado com o maior número até o momento.

O doutor em Medicina Tropical e professor emérito da Universidade de Brasília (UnB), Pedro Tauil, que possui grande expertise no tema no Brasil e nas Américas, concedeu entrevista à Assessoria de Comunicação da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT) pontuando os principais aspectos deste importante tema para a saúde pública.

Confira abaixo a entrevista na íntegra.

SBMT: Professor, explique para os nossos leitores o que é febre amarela.

Dr. Pedro Tauil: É uma doença febril aguda produzida por um vírus que é transmitido por mosquitos. Os principais sintomas são febre, dores musculares, icterícia, hemorragias e insuficiência renal. Cerca de 40 a 50% dos que tem formas graves, morrem. Existem dois ciclos de transmissão: rural e urbano. Do ponto de vista etiológico, clínico e patológico a doença é uma só. A diferença está nos aspectos epidemiológicos. Os insetos vetores do ciclo silvestre, nas Américas, são mosquitos do gênero Haemagogus e Sabethes e os seus hospedeiros principais são primatas não humanos. No ciclo urbano, os vetores são os mosquitos Aedes aegypti e os seus hospedeiros são os seres humanos.

SBMT: Essa nova epidemia já é urbana, ou ainda é exclusivamente silvestre?


Dr. Pedro Tauil: Todos os dados mostram que até o momento, todos os casos foram transmitidos por mosquitos silvestres, em áreas com registro de óbitos de macacos.

SBMT: Quem deve se vacinar contra a febre amarela?

Dr. Pedro Tauil: Pessoas que vivem ou que se dirigem para áreas com circulação do vírus, consideradas pelo Ministério da Saúde como áreas com recomendação de vacina. Existem contraindicações que devem ser levadas em conta para que não surjam eventos adversos que podem ser provocados pela vacina.

SBMT: Como o senhor avalia a declaração de Margaret Chan, Diretora Geral da OMS, feita no ano passado, de que as políticas de controle do A. aegypti utilizadas por décadas falharam globalmente?

Dr. Pedro Tauil: Dada a grande concentração populacional em áreas urbanas no mundo atual, o controle desse mosquito ficou muito mais complexo e difícil. O grande e rápido fluxo rural-urbano após a II Grande Guerra, não permitiu que condições satisfatórias de habitação e de saneamento básico estejam sendo oferecidas a toda essa população. No Brasil, por exemplo, cerca de 20% da população de grandes e médias cidades vive em favelas, cortiços, mocambos ou invasões. Além das medidas tradicionais da eliminação de criadouros potenciais de criação desses mosquitos, há necessidade da busca de novas formas de controle. Algumas estão em desenvolvimento, como mosquitos irradiados com raios gama, mosquitos transgênicos e mosquitos infectados com bactérias do gênero Wolbachia.

SBMT: Em seu ponto de vista, por que depois de tanto tempo, com o Aedes por todos os lugares, a febre amarela ainda não se tornou urbana no País?

Dr. Pedro Tauil: Alguns fatores podem ser lembrados. Graças a um bom programa de vacinação, poucos casos da doença têm ocorrido nas áreas rurais, reduzindo a probabilidade de muitas fontes de infecção para os A. aegypti. Por outro lado, o período de viremia na febre amarela é bem mais curto que o do dengue, exigindo uma densidade de infestação do mosquito bem maior para se infectarem. Porém, o risco existe. No ano passado, Angola teve uma epidemia de FA transmitida por A. aegypti de controle muito difícil e demorado.

SBMT: Por que o Aedes aegypti é tão difícil de combater?

Dr. Pedro Tauil: Há várias razões. Podemos citar algumas: têm uma excelente capacidade de adaptação a condições de proliferação adversas, como altitudes elevadas (acima de 1.000 m); uma antropofilia muito grande, isto é, preferência por sangue humano; cidades que apresentam abastecimento irregular de água, exigindo seu armazenamento, nem sempre adequado, que se comportam como seus criadouros; idem pelo acúmulo de embalagens descartáveis em ambientes abertos e multiplicação de pneus usados não dispostos adequadamente no ambiente; inúmeros depósitos de ferro velho a céu aberto; têm apresentado ao longo dos anos resistência aos principais inseticidas e larvicidas disponíveis; o grande número de prédios torna difícil sua visitação periódica, assim como a insegurança da população em permitir a inspeção de suas casas; dificuldade de obtenção da participação ativa da população na redução dos criadouros potenciais de mosquitos.

SBMT: Em sua opinião, o que falta fazer para o controle do A. aegypti?

Dr. Pedro Tauil: Aprimoramento das técnicas de controle tradicionais, como introdução de novas técnicas mais eficazes. Algumas, já citadas anteriormente, estão sendo desenvolvidas, inclusive no Brasil: mosquitos A.aegypti infectados com a bactéria Wolbachia que se infectam e não se tornam infectantes; mosquitos transgênicos, cujos machos fecundam fêmeas e a prole não chega a insetos adultos; e mosquitos irradiados que se tornam inférteis.

SBMT: Como os mosquitos geneticamente modificados podem combater as doenças transmitidas por A. aegypti?

Dr. Pedro Tauil: Um dos tipos de transgenia é aquele que os machos transgênicos fecundando fêmeas silvestres, a prole não consegue chegar a inseto adulto. Esta técnica, de origem inglesa, está sendo testada também no Brasil.

SBMT: O que o senhor acha de se estudar o efeito da aplicação de inseticidas por via aérea? Não seria uma alternativa mais rápida para o fumacê?

Dr. Pedro Tauil: A aplicação sob a forma de fumacê é indicada em situações muito especiais, quando há intensa transmissão e muitos insetos adultos infectados. Ela contamina o meio ambiente, sendo prejudicial para a saúde de outros animais e para os seres humanos. A aspersão por via aérea aumenta esses riscos e sua eficácia é mais reduzida, pois é mais difícil as partículas do inseticida entrarem em contato com os mosquitos alados.

SBMT: O A. aegypti vencerá a humanidade?

Dr. Pedro Tauil: Não acredito. O controle desses mosquitos será aperfeiçoado, vacinas e tratamentos etiológicos eficazes deverão surgir reduzindo a incidência das doenças por ele transmitidas ou reduzindo sua gravidade.

SBMT: Quais são as perspectivas para futuro? O que se pode esperar da ciência e da tecnologia?

Dr. Pedro Tauil: Justamente a descoberta de técnicas mais eficazes de controle dos mosquitos e de vacinas e tratamentos eficazes e seguros para controlar as doenças transmitidas pelo A. aegypti.

SBMT: Como o senhor imagina que será o impacto da nova política econômica sobre as doenças transmitidas por A. aegypti?

Dr. Pedro Tauil: Elas só terão impacto positivo se conseguirem promover o desenvolvimento econômico com justiça social, isto é, aumentar e distribuir mais equanimemente o produto interno bruto, reduzindo as condições de pobreza de grande parte da população.

SBMT: As mídias da SBMT divulgaram recentemente o fim da epidemia de febre amarela em Angola, uma das maiores do país. O senhor acredita que possa haver alguma conexão da epidemia que o Brasil vive com essa?

Dr. Pedro Tauil: Penso que não, pois a nossa epidemia, até o momento, acredita-se que seja resultado do ciclo silvestre da doença. Em Angola, houve uma epidemia transmitida por Aedes aegypti, portanto, ciclo urbano. Dificilmente algum angolano infectado teria sido a fonte de infecção para nossos mosquitos silvestres.

Fonte:
http://www.sbmt.org.br/portal/consideracoes-em-torno-da-situacao-atual-dos-surtos-de-febre-amarela-silvestre-no-pais/

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2/18/2017

Há 16 anos epidemiologista Oswaldo Forattini alertava sobre o perigo dos mosquitos

foto mosquito
Mosquito

Mosquitos: o perigo avança

  1. Em 1989,já dizia que a população deveria ser vacinada contra a febre amarela, como rotina. 
  2. Em 2001 Forattini fez dois novos alertas sobre a provável volta de doenças tropicais, especificamente à região Sudeste: a febre amarela urbana, 
  3. Qual o risco de uma cidade atingida pela dengue ser novamente alvo da febre amarela urbana? 
  4. O risco de retorno dos vetores dessas doenças é explicado pela ação humana no ambiente 
  5. Aedes albopictus – que chegou da Ásia há cerca de 20 anos e é chamado “tigre asiático” – o alto índice de sinantropia, a facilidade de adaptar-se ao ambiente humano. 
  6. Será que já existem albopictus entre os Aedes que transmitem dengue no Brasil?”, 
  7. Especialista prevê que a febre amarela urbana e a malária voltarão a atacar o Sudeste 
  8. Um trio pronto para atacar :Dengue,Malária e Febre Amarela 
  9. A principal medida de controle é a vacinação de moradores e pessoas que se deslocam para áreas endêmicas.



Em 1989, o epidemiologista Oswaldo Paulo Forattini, da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), já dizia que a população deveria ser vacinada contra a febre amarela, como rotina. Foi considerado alarmista, até por colegas. O tempo provou que a preocupação era fundada: a febre amarela voltou a ser problema de saúde pública no Brasil todo.

Hoje, Forattini faz dois novos alertas sobre a provável volta de doenças tropicais, especificamente à região Sudeste: a febre amarela urbana, que assolou o país no começo do século 20 até ser considerada erradicada em 1942, e a malária, que também foi endêmica até a primeira metade do século 20.

O aviso é dado com voz calma por esse professor de 77 anos, coordenador do Núcleo de Pesquisa Taxonômica e Sistemática em Entomologia Médica da Faculdade de Saúde Pública da USP (Nuptem). Longe de alarmar, preocupa-se em fazer prevenção.

Há dez anos ele estuda a adaptação de insetos potencialmente vetores (transmissores) de doenças às condições ambientais criadas pela interferência humana – fenômeno chamado sinantropia ou domiciliação. Um deles é o mosquito Aedes aegypti, transmissor da dengue que assola o país e da febre amarela urbana, considerada oficialmente erradicada.

Navio negreiro

Os mosquitos que chamamos de pernilongos, muriçocas ou carapanãs são da família dos culicídios (Culicidae), na maioria hematófagos – chupam sangue. Antes da fase adulta, vivem como larvas num meio aquático, junto ao qual a fêmea põe os ovos. Entre os culicídeos estão os transmissores da febre amarela, da dengue e da malária.

Forattini revela que o Aedes aegypti chegou ao Brasil na fase colonial. Seus ovos viajaram em tonéis nos navios negreiros. Podendo resistir meses antes de eclodir naágua, esses ovos ficavam grudados nas laterais internas de recipientes vazios, até queestes fossem novamente enchidos, o que possibilitava a eclosão.

Até a década de 1950, o culicídio do gênero Aedes – que ataca nas primeiras horas da manhã e à tardezinha e suga o sangue logo depois de pousar – encontrou ambiente fértil para proliferar. Por sua importância como vetor da febre amarela, sofreu acirrado combate nas primeiras décadas do século 20 por exércitos de agentes sanitários comandados pelos sanitaristas Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, e Emílio Ribas, em São Paulo, até ser considerado oficialmente erradicado em 1957.

Anos depois, contudo, ele seria observado no Pará e em Salvador, e reapareceria dramaticamente em 1986 no Rio de Janeiro, agora como transmissor da dengue – que a partir daí tornou-se endêmica no país, com surtos anuais: só no Estado de São Paulo foram registrados 45 mil casos nos últimos cinco anos.

Agora os especialistas se perguntam: qual o risco de uma cidade atingida pela dengue ser novamente alvo da febre amarela urbana? 


Um pesquisador da equipe de Forattini faz estimativas: Eduardo Massad, professor de Informática Médica e Métodos Quantitativos em Medicina e vice-diretor da Faculdade de Medicina da USP, constrói gráficos de risco potencial que incluem população de mosquitos, taxa de picadas e viremia – período do risco de uma pessoa infectada poder transmitir a doença. No caso da dengue, por exemplo, como o vírus fica por mais tempo na corrente sanguínea (cerca de uma semana), o período de viremia é maior que o da febre amarela (cerca de dois dias).

Massad e equipe fizeram um estudo comparativo de cidades paulistas, que foi aceito para publicação na revista Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. Diz ele: “Para estimar o risco de uma epidemia de febre amarela urbana numa área infestada pela dengue, calculamos um índice de intensidade de transmissão da doença, limiar acima do qual qualquer indivíduo infectado por febre amarela silvestre pode detonar uma epidemia de febre amarela urbana”. Isto é, tornar-se transmissor ao ser picado por mosquitos urbanos não infectados, o que produz uma reação em cadeia. Significativamente, dois casos autóctones de febre amarela foram registrados na região de Araraquara, que apresentava altos índices de dengue.

Homem favorece 

O risco de retorno dos vetores dessas doenças é explicado pela ação humana no ambiente. “Na década de 50, havia poucos recipientes nos quais as larvas do inseto podiam se desenvolver”, lembra Forattini. “Não tínhamos recipientes de plástico e os carros eram privilégio dos ricos. Hoje temos uma enorme quantidade de pneus e de garrafas ou potes de plástico jogados a céu aberto.”

Além desse material descartado, ele detectou um tipo de criadouro ainda difícil de eliminar: as belas bromélias nas residências do Rio de Janeiro, uma das cidades mais atingidas pela dengue, e cujas folhas e flores funcionam como um cálice para a água: “As bromélias são recipientes regados todos os dias e dos quais o proprietário não quer se descartar”. Recentemente, autoridades estimaram que 90% dos focos cariocas de Aedes estão nas residências e ao menos 70% em vasos de plantas.

Alterações ambientais na zona rural também favorecem insetos que, ao adaptar-se ao ambiente antrópico – resultante da atuação humana -, podem se tornar transmissores. Foi o que os pesquisadores constataram no Vale do Ribeira em projeto temático desenvolvido de 1991 a 1995: “As novas técnicas de irrigação artificial com finalidade agrícola fizeram aumentar os casos de Anopheles albitarsis, mosquito vetor da malária”, diz Forattini. Esse inseto veio somar-se aos Anopheles cruzii e Anopheles bellator, já presentes no ambiente e reconhecidos como vetores endêmicos de malária na região.

Por ora, a malária no Vale do Ribeira é hipoendêmica – há poucos casos adquiridos ali e são formas brandas, transmitidas por insetos que tiveram contato com o protozoário do gênero Plasmodium, causador da doença. Contudo, a presença de mais um vetor importante associada às atuais facilidades de transporte podem trazer a malária rapidamente do Norte para o Sudeste do país.

“A irrigação artificial também gerou um aumento na população de Culex nigripalpus, mosquito transmissor de um tipo de encefalite ornitológica, e de Aedes scapularis, mosquito que tem grande tendência a se domiciliar”, diz o pesquisador. “Para mim, foi o grande transmissor da encefalite rocio no Vale do Ribeira há cerca de 20 anos, embora não tenhamos encontrado insetos contaminados na ocasião.” A época em que a encefalite rocio fez vítimas fatais, lembra, coincidiu com as obras da Rodovia dos Imigrantes: “Grandes quantidades de areia da Baixada Santista eram retiradas para a construção de seus viadutos, formando buracos que, preenchidos pela água da chuva, favoreceram a proliferação do Ae. scapularis. Não por acaso, os primeiros casos surgiram na Baixada Santista, para depois atingirem a região do Vale do Ribeira”.

Ilha Comprida

Num segundo projeto, Forattini aprofunda o estudo de culicídeos em áreas modificadas pela ação humana. Pesquisou localidades do litoral norte e os vales do Paraíba e do Ribeira – especialmente Ilha Comprida, que se separou de Iguape em 1992 e está sujeita a rápidas e profundas alterações.

No litoral sul, a 220 quilômetros da capital, esse município tem 296 quilômetros quadrados, dos quais 70% são Área de Proteção Ambiental. A ilha sofre o impacto do turismo: a população de 6 mil habitantes chega a aumentar dez vezes na temporada. “O resultado você pode ver na quantidade de lixo jogada nas praias”, resume Forattini.

Essa flutuação populacional facilita a entrada de agentes infecciosos, que se aproveitam dos vetores biológicos já ali instalados, e isso aumenta o risco do surgimento das doenças. Assim, mais do que comprovar o aumento de insetos – no primeiro projeto temático -, a equipe queria avaliar a competência dos vetores, sua capacidade de sobrevivência e de reprodução.

Armadilhas

De 1996 a 2000, a equipe cuidou de coleta, identificação e estudo da capacidade vetora de várias espécies, sobretudo Aedes aegypti, Ae. albopictus, Ae. scapularis, Anopheles albitarsis, An. bellator, An. cruzii e Culex quinquefasciatus. Para coletar os insetos vivos, os pesquisadores usaram várias armadilhas: Shannon, uma tenda de pano branco onde os insetos pousam e são capturados manualmente; CDC , armadilha com gelo seco que, ao liberar gás carbônico, imita a respiração humana e atrai os insetos para um aspirador; e isca humana, termo consagrado do qual Forattini não gosta. Isca sugere risco de contaminação, que não há, pois o coletor trabalha vestido e captura o inseto com um aspirador manual, antes mesmo que ele pouse.

Só entre maio de 1995 e novembro de 1996, a equipe coletou em Ilha Comprida e Cananéia 66.769 insetos, dos quais 40.362 formas imaturas e 26.407 adultos, com predominância de Aedes albopictus, Ae. scapularis e Culex quinquefasciatus. O passo seguinte foi iniciar a comparação dessas populações, uma ferramenta para a vigilância epidemiológica.

Perigo asiático

Chamou a atenção no Aedes albopictus – que chegou da Ásia há cerca de 20 anos e é chamado “tigre asiático” – o alto índice de sinantropia, a facilidade de adaptar-se ao ambiente humano. Forattini o identificou pela primeira vez no Rio de Janeiro e constatou que se expande para oeste, empurrando o Ae. aegypti. “A larva contenta-se com menos alimento e prolifera mais.”

A espécie asiática ainda não foi responsabilizada por nenhum caso de dengue no Brasil. Mas ainda se estuda se também pode ser vetor de febre amarela. Isso pode sugerir que sua eventual vitória na competição com o Aedes aegypti, transmissor das duas doenças, possa ser positiva. O pesquisador prefere não acreditar nisso: “Eu não confiaria numa espécie hematófaga. Além do mais, na Ásia, o Aedes albopictus é vetor da dengue e, nos Estados Unidos, transmite um tipo de encefalite humana. Aqui, aparece em grande quantidade na área urbana. Será que já existem albopictus entre os Aedes que transmitem dengue no Brasil?”, pergunta. Assim, acha mais prudente pensar no risco de a espécie asiática tornar-se um vetor ainda mais resistente e perigoso à saúde humana que o Aedes aegypti.

Potencial infector

Eliminar essa dúvida é um dos objetivos do atual projeto, que ele coordena até 2004. O foco, agora, é o potencial sinantrópico (adaptação ao ambiente humano) dos culicídeos e sua capacidade de transmitir infecções. Uma pesquisadora da equipe, Zoraida Fernandez, do Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, de Caracas, está na Universidade do Texas fazendo ensaios de capacidade de transmissão de viroses com populações de Aedes albopictus. Primeiro, são testes com o vírus da encefalite eqüina venezuelana, isolado numa epidemia de 1995 naquele país. Depois, usará o vírus da dengue subtipo 1C, isolado recentemente em São Paulo. “Tal objetivo, combinado com a estimativa de longevidade, permitirá avaliar, para as nossas populações, a competência vetora dessa espécie”, assegura Forattini.

E o terceiro projeto temático continua, nos vales do Ribeira, do Paraíba e litoral norte. Ilha Comprida foi escolhida como ecossistema natural. No Vale do Paraíba, Taubaté exemplifica o meio urbano industrializado. Ilhabela, no litoral norte, entra como pólo turístico. E, no centro do Estado, Araraquara representa o ecossistema rural altamente modificado pela agropecuária. Para estudar as formas imaturas, sobretudo de Aedes aegypti e albopictus, a equipe examina criadouros naturais e artificiais. Recipientes de três tamanhos – até 1 litro, até 10 litros e de mais de 10 litros – são examinados a cada 15 dias. Para prevenir a produção de adultos, coletam-se larvas e pupas, ainda no estágio aquático.

Fórmula

“Com esse experimento, poderemos determinar uma possível preferência por volume de recipiente artificial”, explica Forattini. “Nosso objetivo é identificar e avaliar a produtividade dos criadouros, estimar a competitividade entre as populações, o relacionamento no meio antrópico e, finalmente, propor o que se poderia designar como índice de sinantropia” (adaptabilidade ao ambiente humano). Para chegar a esse número, ele adaptou uma fórmula criada na década de 60 pelo entomologista finlandês Pekka Nuorteva para estudos ecológicos sobre mosquitos: S = 2a + b – 2c/2 . A fórmula baseia-se nos porcentuais de exemplares coletados em ambiente domiciliar (a), ambiente antrópico parcialmente alterado (b) e florestas residuais (c).

O pesquisador considera ainda escassos os estudos que focalizem o processo de domiciliação, pois a saúde pública nunca dispôs de muitos recursos para isso. Acredita, no entanto, que aí está a solução do problema das doenças infecciosas na população humana. Avalia que as tentativas de controle biológico, com o uso de predadores naturais como a libélula, ainda não deram os resultados esperados. E experimentos de engenharia genética para produzir populações de insetos estéreis são incipientes. Restaria, portanto, aprender a conviver com os insetos, o que pressupõe um conhecimento consistente sobre suas características.

Quanto aos vírus, seria preciso domesticá-los: “Conseguiu-se controlar a poliomielite porque as populações são inoculadas com o vírus atenuado. O estudo do genoma pode resultar numa domesticação do vírus da dengue e do parasito da malária”.

Além da vacinação, ele aposta na melhor distribuição de renda e na educação para minimizar esses e outros impactos da transformação do ambiente pelo homem. Acha que uma das grandes dificuldades no combate à dengue é conscientizar a população para evitar depósitos de água parada – problema que viria mais da ignorância que da displicência. Para confirmar, cita um episódio ocorrido há quase 100 anos.

“Durante a construção do Canal do Panamá, as freiras que cuidavam de doentes acamados costumavam colocar copos com água aos pés das camas, para evitar que seus pacientes fossem mordidos por formigas. Protegidos das formigas pela piedade das freiras, muitos acabaram morrendo de febre amarela.”

Formado em 1949 pela Medicina da USP, Forattini aposentou-se em 1994, mas vai diariamente à Faculdade de Saúde Pública da USP para dar aulas, orientar teses, organizar a coleção de referência da faculdade – 35 mil exemplares de insetos, alguns com seu nome, como Lutzomyia forattinii e Anopheles forattinii, bem como o protozoário Leishmania forattinii. Pelo primeiro volume de Culicidologia Médica, editado pela Edusp em 1996, recebeu o Prêmio Jabuti de Ciências Naturais, da Câmara Brasileira do Livro. O segundo volume está no prelo: enquanto o primeiro enfocava a morfologia dos insetos, este é mais voltado para a epidemiologia. Ao comparar o momento atual com o dos três primeiros volumes de Entomologia Médica, que publicou de 1962 a 1965, ele lamenta: “Na época, a dengue só existia na Venezuela e a febre amarela era assunto resolvido”.

Um trio pronto para atacar

Doenças tropicais antes consideradas erradicadas das regiões mais povoadas do país e confinadas sobretudo a áreas de floresta, a febre amarela, a dengue e a malária têm algumas características básicas.

Dengue – É causada por um arbovírus também do gênero Flavivirus, transmitido pelo Aedes aegypti, originário da África e que vive junto a domicílios humanos. Dos quatro tipos de vírus, no Brasil são mais comuns o 1 – responsável pela forma mais branda da doença – e o 2, causador da febre hemorrágica, que pode levar à morte. Já foram encontradas, porém, pessoas infectadas pelo 3. Os relatos mais antigos no país são de uma epidemia em 1846 – em São Paulo, Rio de Janeiro e Salvador -, mas a primeira documentada foi a de 1981 em Roraima. Em 1986, uma forte epidemia irrompeu no Rio de Janeiro com cerca de 1 milhão de casos. Hoje a doença se espalha por centros urbanos de quase todo o país.

Malária – Conhecida popularmente como maleita, caracteriza-se por febre intermitente, calafrios, suor, dores, vômito, icterícia e falta de apetite. Causada por protozoários do gênero Plasmodium, cujas formas mais comuns são a vivax, mais benigna, e a falciparum, mais grave, é transmitida por mosquitos Anopheles. No Brasil, cinco são vetores de malária: Anopheles darlingi, An. aquasalis, An.albitarsis, An. cruzii e An.bellator. A área endêmica é a Amazônia. É uma doença conhecida desde a Antiguidade, quando, por ser típica de ambientes úmidos e quentes, acreditava-se que era causada por emanações e miasmas provenientes dos pantânos. Só nas últimas décadas do século 19 se descobriu que é transmitida por mosquitos, até então só malvistos pelos transtornos das picadas.

Febre amarela – Doença infecciosa aguda, pode ser quase assintomática ou evoluir para formas graves, com febre, icterícia progressiva, hemorragia e morte. É causada pelo vírus amarílico – arbovírus do grupo B, gênero Flavivirus. Há dois tipos: silvestre e urbana. Na silvestre, os vetores são fêmeas de culicídeos do gênero Haemagogus, que se infectam ao sugar macacos portadores. É a que hoje atinge o Brasil, sobretudo os Estados da Amazônia, Goiás e Distrito Federal. Já a forma urbana surge quando uma pessoa infectada pela silvestre é picada por fêmeas do hematófago Aedes aegypti, – o que faz a infecção espalhar-se rapidamente.

Hoje considerada erradicada, no início do século 20 a forma urbana fez muitas vítimas: entre 1900 e 1902, morreram 1.627 pessoas só no Rio de Janeiro. Em 1903, o presidente Rodrigues Alves convocou o sanitarista Oswaldo Cruz para liderar uma intensa campanha contra o mosquito, – que, feita sem conscientização, gerou distúrbios e repressão. Contudo, a campanha foi eficiente e, desde 1942, o Brasil só registra febre amarela silvestre: segundo o Centro de Vigilância Epidemiológica, 446 casos e 241 mortes de1980 a 1999. A principal medida de controle é a vacinação de moradores e pessoas que se deslocam para áreas endêmicas.


Editado pelo Blog
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FONTE:

Revista Fapesp , 2001


Os Projetos
1. Culicidae do Agro-Ecossistema Irrigado e seu Significado Epidemiológico (nº 90/03371-6); Modalidade Projetos temáticos; Coordenador Oswaldo Paulo Forattini – Faculdade de Saúde Pública da USP; Investimento US$ 175.300,00
2. Culicidae em Área de Transformação Antrópica e seu Significado Epidemiológico (nº 95/00381-4); Modalidade Projetos temáticos; Coordenador Oswaldo Paulo Forattini – Faculdade de Saúde Pública da USP; Investimento R$ 179.485,00
3. Estudos sobre Domiciliação do Mosquito Culicidae (nº 99/10517-1); Modalidade Projetos temáticos; Coordenador Oswaldo Paulo Forattini – Faculdade de Saúde Pública da USP; Investimento US$ 8.412,00
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