Febre Amarela Urbana e/ou Silvestre ? : Brasil vive o caminho silencioso de uma Epidemia Nacional

Brasil : 921 casos suspeitos de febre amarela ,161 confirmados e um total de 60 óbitos (Fonte SaúdeGov em 03/02/2017 )
Brasil : Febre Amarela Urbana e/ou Silvestre ?




Nos municípios dos estados afetados pelo surto de Febre Amarela, o limite entre a área urbana e a zona rural, em sua grande maioria só é definido geograficamente..( Muitas vezes as áreas rurais e urbanas não são facilmente identificáveis, em razão da grande integração que tem ocorrido entre elas.) O IBGE define como situação urbana as áreas correspondentes às cidades (sedes municipais),às vilas (sedes distritais) ou às áreas urbanas isoladas. A situação rural abrange toda a área situada fora desses limites. Este critério é, também, utilizado na classificação da população urbana e rural.




Os dados que estão sendo divulgados pelo Ministério da Saúde, sob minha ótica, precisam ser mais claros, com uma melhor divulgação dos casos suspeitos,confirmados,em investigação e óbitos, correlacionando e informando  também a provável área onde os mesmos ocorreram ( rural ou urbana( ruas,bairros) seguindo os critérios formulados pelo IBGE.É necessário também que exista a coleta de uma história clínica pregressa de todos os pacientes devendo constar onde os primeiros sintomas ocorreram,com o mapeamento detalhado de todo o trajeto que o mesmo realizou até chegar ao primeiro atendimento médico,não se esquecendo  de  investigar os tipos de mosquitos presentes nessa provável área da infecção, e se há neles o vírus da Febre Amarela. Em relação aos primatas não humanos , os sentinelas (macacos), é importante observar se estão presentes na região e se estão ocorrendo mortes. Vejamos o que é preconizado como Vigilância, no livro de DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS GUIA DE BOLSO,MINISTÉRIO DA SAÚDE -

 A ocorrência de casos humanos suspeitos e/ou confirmados, de epizootia ou a comprovação de circulação viral em vetores, são importantes para adoção das medidas de controle, portanto a notificação desses eventos deve ser imediata, pela via mais rápida.



De humanos - As medidas importantes são a vigilância das enfermidades que fazem diagnóstico diferencial com a febre amarela e a vigilância sanitária de portos, aeroportos e passagens de fronteira, com a exigência do certificado internacional de vacina, com pelo menos 10 anos da última dose aplicada para viajantes procedentes de países ou área endêmica de febre amarela.

De primatas não humanos - Iniciar as medidas de controle a partir da observação de um macaco morto ou doente.

De vetores silvestres - A medida indicada é a captura destes mosquitos nas áreas de ocorrência de caso humano suspeito e/ou de epizootias, ou em locais de monitoramento da circulação viral, visando se proceder ao isolamento do vírus amarílico. 

No mesmo livro podemos ler na página 181


 Enquanto o Aedes aegypti encontrava-se erradicado, havia uma relativa segurança quanto a não possibilidade de reurbanização do vírus amarílico. Entretanto, a reinfestação de extensas áreas do território brasileiro por esse vetor, inclusive já presente em muitos dos centros urbanos das áreas de risco, traz a possibilidade de reestabelecimento (embora remota) do ciclo urbano do vírus.



Parece complicado? Sim, mas é extremamente necessário,a observância desses critérios diante da presença de uma patologia que foi erradicada da área urbana em 1942 . Suponho que a Febre Amarela esteja sendo vista nos dias atuais como algo banal e sob controle, em um país infestado pelo Aedes e com uma política de saúde negligenciada ao longo dos anos, onde a prevenção não foi e não é tão interessante nem rende verbas extras quando comparada aos períodos de grandes calamidades. O melhor exemplo de letalidade e calamidade pública que engloba vários aspectos(social,cultural,doenças,e dos Direitos Humanos) é a seca no Nordeste Brasileiro. A seca vem se perpetuando como um fruto amargo de doces projetos mirabolantes há décadas,sem nenhum que tenha dado certo. Tudo é prevenível quando se tem a vontade de fazer. O impossível é apenas a incapacidade de lutar pelos seus ideais.O Brasil é um país de muitos problemas, onde poucos acham a sua solução em detrimento de todos ! 



Vamos entender melhor a minha preocupação sobre o tema Febre Amarela definindo e compreendendo o que é um surto de uma doença : O Surto: acontece quando há o aumento repentino do número de casos de uma doença em uma região específica.(Casos confirmados de febre amarela em Minas sobem quase 40% em uma semana) Para ser considerado surto, o aumento de casos deve ser maior do que o esperado pelas autoridades. Portanto, não há dúvida que o surto de Febre Amarela, está existido no Brasil. Mas o que seria uma Epidemia? A epidemia por definição se caracteriza quando um surto acontece em diversas regiões. (Surtos de Febre Amarela no Brasil : MG,BA,GO,SP,MS,ES atualização de casos suspeitos,confirmados e óbitos ) Uma epidemia a nível municipal acontece quando diversos bairros apresentam uma doença, a epidemia a nível estadual acontece quando diversas cidades têm casos e a epidemia nacional acontece quando há casos em diversas regiões do país. Mais uma vez , as definições que foram abordadas ratificam que o Brasil está na rota de uma epidemia de Febre Amarela. É só uma "questão" de tempo para o reconhecimento oficial!

Para solidificar o significado de Surto e epidemia,vejamos : Conceitos e definições usados na Vigilância Sanitária ( Site: http://www.cvs.saude.sp.gov.br/pdf/epid_visa.pdf )  


SURTO é a ocorrência de dois ou mais casos epidemiologicamente relacionados – Alguns autores denominam surto epidêmico, ou surto, a ocorrência de uma doença ou fenômeno restrita a um espaço extremamente delimitado: colégio, quartel, creches, grupos reunidos em uma festa, um quarteirão, uma favela, um bairro etc.

EPIDEMIA – É a ocorrência em uma comunidade ou região de casos de natureza semelhante, claramente excessiva em relação ao esperado. O conceito operativo usado na epidemiologia é: uma alteração, espacial e cronologicamente delimitada, do estado de saúde-doença de uma população, caracterizada por uma elevação inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidência de determinada doença, ultrapassando valores do limiar epidêmico preestabelecido para aquela circunstância e doença. Devemos tomar cuidado com o uso do conceito de epidemia lato-sensu que seria a ocorrência de doença em grande número de pessoas ao mesmo tempo.



A Organização Mundial de Saúde (OMS) também publicou recentemente   em seu site, uma nota sobre os casos de febre amarela no estado de Minas Gerais. Confira logo abaixo um trecho do comunicado oficial:

“Um surto de febre amarela já havia sido detectado em Minas Gerais: o mais recente, ocorrido em 2002-2003, teve 63 casos confirmados, incluindo 23 mortes (uma taxa de letalidade de 37%). (…) O surto atual está acontecendo em uma área com uma cobertura relativamente baixa de vacinação, o que poderia facilitar o rápido avanço da doença. (…) A preocupação é que a transmissão se estenda para o Espírito Santo e o sul da Bahia, regiões com ecossistemas favoráveis para o alastramento do vírus. (…) A introdução do virus nessas áreas poderia dar início à grandes epidemias de febre amarela. Há também o risco de que humanos infectados viajem para as áreas afetadas, dentro ou fora do Brasil, onde os mosquitos Aedes estão presentes, iniciando ciclos locais de transmissão de humano para humano. As ações de combate ficam ainda mais complicadas devido aos surtos concomitantes de Zika, chikungunya e dengue.”


Acho que não há mais dúvidas em relação ao conceito correto sobre surto e epidemia de uma determinada doença.

Tenho frequentemente observado  que há uma preferência em "omitir" a condição de Epidemia ,optando por tratar o tema Febre Amarela  como um "pequeno surto", algo que talvez, soe mais suave para quem lê. Mas é impossível, burlar as definições já declaradas anteriormente .

A flor da pele encontro  também a transpiração do medo  presente em alguns textos disponibilizados na internet que preferem  delimitar  a área do "surto" de Febre Amarela como não urbana,criando assim nos leitores uma falsa impressão de proteção, como se a distância produzida pelas palavras usadas  pelo redator(Febre Amarela Silvestre) colocasse o problema longe das cercanias politizadas de uma metrópole. Para corroborar com o estar seguro, ainda  imputam aos mosquitos Haemagogus e  Sabethes(Vetores Silvestres,rural,da mata), como sendo  exclusivos e os atuais vilões dessa história. São raros os questionamentos que poderiam existir diante da complexidade que envolve essa patologia.

É preciso que fique bem claro que a Febre Amarela é uma só doença, independente de ser a Silvestre ou a Urbana - a única diferença entre as terminologias utilizadas são os seus vetores, ou seja, os mosquitos que carregam os vírus que vão infectar os humanos. Vale ressaltar que na febre amarela urbana o homem é o único hospedeiro vertebrado com importância epidemiológica, enquanto que na febre amarela silvestre os macacos são os principais hospedeiros vertebrados do vírus amarílico. Neste caso, o homem é apenas um hospedeiro acidental. Em ambas as situações, os reservatórios do vírus são os mosquitos.( Aedes - urbano, e Haemagogus e Sabethes na área rural). As espécies Aedes e Haemagogus vivem em diferentes habitats – algumas em volta das casas (domésticas), outras na floresta (silvestres) e algumas nos dois locais (semi-domésticas).

Modo de transmissão 


Na Febre Amarela Silvestre o ciclo de transmissão se processa entre o macaco infectado - mosquito silvestre-macaco sadio.


Na Febre Amarela Urbana a transmissão se faz através da picada do mosquito Aedes aegypti, no ciclo: homem infectado -Aedes aegypti -- homem sadio.



Algumas considerações sobre a Febre Amarela no Brasil, da OMS ,do professor André Ribas de Freitas e do epidemiologista Eduardo Massad, da USP.
"As grandes epidemias ocorrem quando pessoas infectadas introduzem o vírus em zonas densamente povoadas, com elevada densidade de mosquitos e onde a maioria das pessoas tem pouca ou nenhuma imunidade, por não estarem vacinadas. Nestas condições, os mosquitos infectados transmitem o vírus de pessoa para pessoa." OMS


"A transmissão desse surto ainda está em fase silvestre. Isso quer dizer que ela está mais restrita a regiões rurais e próximas de matas. Ou seja, a febre amarela não chegou a áreas urbanas. Para entender isso, precisamos compreender o ciclo da doença. Em um primeiro momento, seu vírus é espalhado pelos mosquitos Haemogogus e Sabethes, que vivem mais em matas, e infectam eminentemente macacos. Se um ser humano passa pela região, pode ser picado e desenvolver a doença. Se esse indivíduo vai para uma cidade e é picado por um mosquito Aedes aegypti, pode iniciar um segundo ciclo. Ou seja, ele vira um foco da doença, que pode ser picado por outro mosquito, que aí pica outro ser humano e daí em diante. Se isso ganha escala, pode afetar as cidades.
É importante saber o que está acontecendo em Minas Gerais para tomas as medidas efetivas. Não quero fazer conjecturas, mas muitas hipóteses são possíveis para uma situação dessas. Talvez o vírus da febre amarela tenha conseguido chegar a muitos Aedes aegypti, ou talvez haja um mosquito invasor, por exemplo. Ao investigar os infectados e os mosquitos da região, teremos respostas mais claras. ANDRÉ RIBAS DE FREITAS professor da Faculdade São Leopoldo Mandic "


"Precisamos entender o risco de reintrodução de febre amarela urbana, o que seria uma enorme tragédia, talvez maior do que zika, dengue e chikungunya juntas - porque ela mata quase 50% das pessoas que não são tratadas.
O governo deveria elaborar uma estratégia para ampliar a vacinação contra a febre amarela em todo o país, incluindo as zonas costeiras, onde estão alguns dos maiores centros urbanos, que não são consideradas endêmicas.
"A probabilidade de levar uma picada de Aedes aegypti no Rio durante o Carnaval é 99,9%. É inescapável..... Imagine se chega alguém com febre amarela no Rio no Carnaval."epidemiologista Eduardo Massad, da USP.


Características epidemiológicas da febre amarela no Brasil, 2000-2012

No estudo que procurou descrever as características epidemiológicas da febre amarela no Brasil no período de 2000 a 2012, realizado por Karina Ribeiro Leite Jardim Cavalcante e Pedro Luiz Tauil foram confirmados 326 casos de febre amarela no país nesse período, com 156 óbitos e taxa de letalidade média de 47,8%; o grupo de adultos jovens do sexo masculino foi o mais acometido; nas epizootias, foi identificado um total de 2.856 primatas não humanos notificados com suspeita de febre amarela, 31,1% deles confirmados laboratorialmente; no período estudado, foi identificada expansão da área de transmissão silvestre da doença para regiões densamente povoadas, como Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Os autores chegaram a conclusão que persiste o risco de transmissão urbana da febre amarela, pois a incidência silvestre da doença tem se expandido para regiões onde existe alta infestação do Aedes aegypti, mosquito transmissor do ciclo urbano da doença. 


Portanto após as informações disponibilizadas e os questionamentos que foram abordados, espero que os mesmos sirvam para uma reflexão dos leitores. Para finalizar deixo duas indagações : É possível afirmar que todos os casos que foram citados na mídia não foram provenientes de picadas dos mosquitos Aedes contaminados pelo vírus da Febre Amarela ? Será que somente o vilão da história é o Haemagogus, e em menor índice o Sabhetes que  têm o seu habitat em áreas Selváticas?

Se essa simples conjectura analítica que fiz sobre a Febre Amarela , se os textos reproduzidos dos mais renomados especialistas em doenças infecciosas corresponderem a verdadeira realidade Brasileira, e se o Aedes Aegypti,ou mesmo o Albopictus  estiverem correlacionados com alguns casos atuais de Febre Amarela, então não há dúvida que o Brasil já está na rota de uma Epidemia de Febre Amarela Urbana associada a um   agravamento da Silvestre(Haemagogus-Sabhetes). 

Neste momento devemos esperar e cobrar dos gestores da saúde uma melhor transparência nas informações e uma melhor definição da área onde os casos estão ocorrendo (rural - urbana ) e consequentemente os vetores envolvidos), além de seguirmos estritamente as orientações preconizadas pela OMS. Urge que população colabore com a eliminação dos criadouros de mosquitos, e que tenha  conhecimento pleno sobre o que realmente está acontecendo no sistema de saúde desse país e que as novas medidas que forem adotadas pelo  Governo Brasileiro como resultado desse novo/velho cenário possam ser tomadas de forma eficaz ,evitando portanto que a população corra  risco de vida em decorrência da alta taxa de letalidade (" o risco de morrer")  encontrada nessa infecção viral !

Não sou especialista na área,mas a única certeza que tenho, é que onde existir o Aedes, o risco de contrair Febre Amarela é real e que a forma mais eficaz de proteção é a vacina!!



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Fontes:
IBGE
Gov BR
Saúde MG
http://saude.abril.com.br
bbc.com

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